急性心肌梗死后左心室血栓发生机制、临床诊治及预后的研究进展

王晓华，佟倩

(吉林大学第一医院，长春130000)

心室血栓形成是缺血性和非缺血性心室收缩功能障碍公认的并发症，常见于急性心肌梗死、扩张型心肌病、心脏瓣膜病患者等。左心室血栓(LVT)是急性心肌梗死(AMI)的常见并发症。既往数据表明，溶栓治疗出现前，60%的前壁心肌梗死患者合并LVT[1～3]；在溶栓治疗应用后，≤46%的急性心肌梗死患者合并LVT形成[4]。近年来随着冠状动脉介入治疗技术的广泛开展及心肌梗死急性期及时药物治疗，前壁急性心肌梗死患者LVT的发病率已降到4%～15%[5～6]。LVT的临床危害主要在于局部血栓的破裂、脱落，引起周围动脉及重要脏器栓塞，且无明显的预兆，给患者造成较高的致残或致死风险。因此，及时识别LVT的形成，采取有效的治疗手段，对预防左室血栓所致的严重的栓塞事件具有重要意义。

1 AMI后发生LVT的机制

Virchow经典理论认为，血栓形成与内皮细胞受损、血流动力学异常及血液高凝状态相关。因此，导致心肌细胞损伤、心腔内血流动力学异常及血液高凝状态的因素均可能促使心脏血栓形成。左室射血分数减低、局部室壁运动障碍、室壁瘤形成所致的心室涡流是AMI后血流动力学异常的部分原因。多数研究认为LVT的形成与AMI后左心室室壁运动障碍、内膜受损及血液高凝状态有关。

1.1 左心室室壁运动障碍 AMI患者坏死心肌细胞产生的纤维瘢痕组织逐渐替代正常心肌，使部分心肌收缩力急剧下降或丧失，梗死面积越大，室壁运动障碍的范围越大、程度越重，心腔内相对应的血流处于流动迟缓甚至静止状态，附壁血栓形成的可能性就越大。研究表明，与射血分数正常的患者相比，住院期间射血分数降低的患者室壁运动障碍更明显，更容易发生LVT[7～9]。同时梗死区心肌扩张变薄，心肌坏死、纤维化，左心室压力增大，在压力作用下容易形成室壁瘤。有研究显示，AMI后左心室室壁瘤内发生血栓的概率为31.7%[10]。另外，心尖部位更容易形成LVT，可能是由于心尖部位处在左室流入道与流出道折返点，AMI后此部位更容易形成涡流，血流动力学异常，易导致LVT的形成。

1.2 内膜损伤 AMI患者心肌细胞长时间的缺血导致内皮损伤和各种炎症级联反应的发生，进而形成LVT。研究显示，与非ST段抬高型心肌梗死相比，ST段抬高型心肌梗死患者更有可能发生LVT[11]。这表明，心肌损伤的严重程度、范围与血栓形成风险密切相关。与非血栓组相比，被诊断为LVT的患者肌钙蛋白和CK-MB的峰值水平明显升高[12]。心肌梗死时间超过12 h是LVT形成的另外一个重要的危险因素，根据胸痛时间是否超过12 h，LVT的发生率分别为15.4%、63.6%[11]，心肌细胞损伤越严重越易形成LVT。另外研究结果显示，延迟PCI治疗是LVT形成的另外一个独立的预测指标[8]，表明除了心肌细胞大面积梗死外，缺血再灌注损伤也对LVT的形成有一定影响。

1.3 血液高凝状态 AMI是冠状动脉血供急剧减少或中断导致的心肌急性缺血坏死，发生LVT的患者常表现出血液系统的异常，提示患者处于高凝状态和促炎症状态[5]。AMI后导致心内膜损伤和内膜下胶原暴露，是引发血小板黏附、聚集、活化的重要因素。广泛前壁心肌梗死患者LVT的发生率明显高于其他部位梗死的患者，这可能是因为广泛的心肌损伤引刺激大量的纤维蛋白、红细胞和血小板凝集粘附在暴露的胶原上，促使凝血级联反应的形成，进而导致LVT形成。有研究显示，AMI患者血液中纤维蛋白原、D-二聚体、活化血小板表达水平及血液流变学参数明显高于(蛋白C活性则低于)正常对照及非心肌梗死患者，表明活化血小板、低蛋白C水平以及高纤维蛋白原血症是导致AMI患者体内高凝状态的重要因素。有研究结果显示，LVT患者的C反应蛋白(CRP)水平高于非血栓组，入院时CRP和纤维蛋白水平是早期LVT形成的独立预测因素[13]。

2 LVT的诊断

当前LVT的诊断大多依靠经胸超声心动图(TTE)，部分患者在查找脑卒中或其他栓塞事件病因过程中检出。TTE检测AMI后并发LVT有一定的敏感度和特异度，且简便、无创、可重复性强，可以指导临床尽早抗凝及溶栓治疗，并可以随时动态监测血栓的变化，减少栓塞发生及患者死亡几率，有利于预后。超声心动图观察到血栓形态不规则、多呈扁平状或球状，基底较宽，活动度低，血栓可有不同程度的机化。体积较小的血栓和心尖部的血栓容易遗漏，运用声学造影剂可以提高TTE的敏感性[14]，特别是可以提高未突出于表面的附壁血栓的检出率。

与TTE相比，对比增强心脏磁共振成像(CMR)对LVT的诊断更具有优势，可以对LVT的位置、大小进行高分辨率评估，被认为是诊断LVT的影像学参考标准[4]。在最近的一项研究中，晚期钆增强的CE-CMR显像是检测LVT的最准确的方法(敏感性88%、特异性99%)，而对比增强TTE的敏感性为23%～61%，特异性为96%～99%，非对比增强TTE的敏感性为24%～33%，特异性为94%～95%。尽管有诊断上的优势，但CMR检查费用偏高、花费时间长，并未在临床上广泛应用。但对于AMI后有LVT形成高发因素的患者来说，仍建议进行CMR检查，尤其是在对比增强TTE不能诊断的情况下。

因此，在AMI后进行超声心动图检查很有必要，对于超声窗显示欠佳和心尖部运动异常的患者可以选择声学造影剂；当增强超声心动图不能诊断LVT形成时，需采用CMR检查。

3 LVT的防治

预防性应用抗凝治疗对减少大面积前壁心肌梗死患者LVT的发生率的作用还不得而知，在当今这个可以快速实现心肌再灌注、有效地进行神经体液阻断等治疗的时代，目前还没有这方面的系统性研究，尽管如此，美国胸科医师协会(ACCP)和欧洲心脏病学会(ESC)指南仍建议对于大面积前壁心肌梗死患者要考虑抗凝治疗[15,16]。

而LVT形成后，为预防栓子脱落引起的严重栓塞事件，需及时采取安全的抗凝治疗方案。华法林能有效降低与LVT形成相关的全身栓塞事件的发生率，目前仍是LVT的标准治疗方案[17]。但华法林的使用有限制，包括狭窄的治疗窗口、疗效受食物和其他药物的影响大、需频繁监测凝血指标等[18]。利伐沙班是一种新型口服抗凝药，在预防心房颤动患者脑卒中方面，不亚于华法林[19]。然而这种药物尚未在LVT形成患者中进行研究，现有数据仅限于病例报告和病例分析。有研究报告了1例先天性肢体缺损患者合并LVT后因无法频繁抽血监测凝血指标，同时对每日2次口服阿哌沙班的依从性欠佳，而后应用利伐沙班抗凝治疗，在服用11个月的阿哌沙班及3个月的利伐沙班后，LVT完全溶解，在随访期间，未出现神经功能受损、栓塞事件或出血等并发症[20]。

在溶栓治疗及溶栓药物出现之前，有研究显示长期应用华法林对LVT治疗有益，2012 ESC指南、2013 ACC/AHA指南建议对广泛前壁运动异常的患者应用抗凝治疗，AMI合并LVT的患者建议服用口服抗凝药长达6个月，并指出口服3～6个月的维生素K拮抗剂不会增加出血风险[21,22]。一项大型回顾性研究显示，47%的血栓栓塞事件发生在AMI确诊后6个月内，53%发生在AMI确诊6个月之后，因此建议大于6个月的抗凝治疗[23]。非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)并不能够取代华法林，因为没有证据表明它们能够阻止系统性血栓形成。关于NOACs治疗LVT的有效性和安全性方面，仍需要大量随机对照试验以及前瞻性的研究。

目前关于通过外科手术清除LVT的临床研究较少。Lee等[24]的研究显示，外科手术虽然能较为彻底的清除LVT，但患者远期预后改善不显著。可能是因为手术治疗组的患者临床严重程度大于非手术治疗组，或是手术清除血栓的过程中造成心肌医源性损伤。

4 LVT的预后

LVT的结局主要有血栓消失、机化与钙化、心源性栓子脱落、LVT再形成等。临床面临的主要问题是LVT导致的栓塞并发症风险增加，尤其是LVT所致脑卒中的发生。在溶栓治疗之前，LVT导致的栓塞并发症的发生率约10%，溶栓治疗出现后，栓塞并发症的发生率为2%～3%[4]。研究显示，在对1 850例AMI患者5.4年的中位随访期内，92例合并LVT的患者中，15例发生了栓塞事件(16.3%)；1 758例未合并LVT的患者中，51例发生了栓塞事件(2.9%)。即LVT组栓塞事件的发生率更高(P<0.001)，LVT是血栓栓塞事件的独立危险因素[23]。另外一项前瞻性研究显示，延迟再灌注、严重心肌损伤、再灌注损伤等与LVT的形成相关，是主要心血管不良预后事件的独立危险因素[25]。

LVT一旦形成后，预示着可能需要长期抗凝治疗，同时需要进行长期随访。研究显示抗凝治疗6个月后，LVT的复发率约18.5%[26]。而即使在LVT消失后，也不能忽视继续抗凝的重要性。临床工作中需要根据再栓塞出现的可能性界定一个准确的LVT抗凝治疗终点的指标。研究显示，扩张型心肌病、既往脑血管意外、女性和左室舒张末内径是影响治疗后血栓栓塞的独立预测因素[23]。

在血栓治疗管理过程中的治疗均衡问题，仍需大量临床研究。一项针对未接受抗凝治疗21例LVT患者的研究发现，8例患者血栓长期存在，5例患者血栓存在1～2年，未发生血栓栓塞事件[27]。在临床工作中，尽管血栓栓塞事件的发生罕见，对血栓持续存在的患者若不行抗凝治疗，医患双方均处于焦虑状态。因此重点要讨论慢性抗凝治疗的利弊以及支持抗凝治疗决定的科学依据。

随着医学的不断发展与进步，AMI合并LVT的诊治水平较前明显改善，但临床工作中此类患者的诊治仍面临众多挑战。目前临床医生对AMI合并LVT的治疗决策仍面临不确定性。