单侧腺叶全切加峡部切除术与双侧腺叶全切除术治疗甲状腺微小乳头状癌的疗效比较

康文玉, 王 翔

(1. 陕西省延长县人民医院 普外科，陕西 延安, 717199; 2. 陕煤黄陵矿业公司医院 普外科, 陕西 延安, 727307)

甲状腺微小乳头状癌(PTMC)是一种直径1 cm以下的特殊亚型甲状腺乳头状癌，起病隐匿，瘤体较小，女性为其高发人群[1]。随着人们生活节奏、饮食习惯及生活环境等的改变，PTMC的发病率逐年升高，但PTMC常与甲状腺良性疾病并存而难以确诊，高频彩超、细针穿刺细胞学(FNAC)检查为该病的诊断带来了福音[2]。腺叶切除被认为是快速根治PTMC的标准术式，但手术切除范围仍存在争议[3]。本研究回顾性分析60例PTMC患者的临床资料，旨在探讨单侧腺叶全切加峡部切除术与双侧腺叶全切除术治疗PTMC的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2012年2月—2017年2月接诊的60例PTMC患者的临床资料，纳入标准: ① 符合中国版《分化型甲状腺癌诊治指南》[4]中PTMC诊断标准; ② 术前经高频彩超和FNAC检查确诊为PTMC; ③ 临床检查未触及肿大淋巴结; ④ 术后病理结果证实为直径≤1 cm的PTMC; ⑤ 甲状腺功能检查无异常; ⑥ 经医院伦理委员会批准; ⑦ 自愿接受手术治疗，并签署知情同意书。排除标准: ① 有颈部手术史或放射史者; ② 甲亢或肝肾功能不全者; ③ 合并心脏病、脑梗死等心脑血管疾病者; ④ 合并其他类型恶性肿瘤者; ⑤ 有甲状腺癌家族遗传史者; ⑥ 癌灶周围组织被肿瘤细胞浸润者; ⑦ 存在其他器官远处转移者; ⑧ 临床资料不全者。将行单侧腺叶全切加峡部切除术的32例患者纳入单侧组，另将行双侧腺叶全切除术的28例患者纳入双侧组。单侧组中，男8例、女24例，平均年龄(44.39±5.72)岁，肿瘤直径≤0.5 cm者15例、>0.5 cm者17例，肿瘤有包膜者18例、无包膜者14例，颈淋巴结清扫阳性13例、阴性19例; 双侧组中，男9例、女19例，平均年龄(45.08±5.76)岁，肿瘤直径≤0.5 cm者11例、>0.5 cm者17例，肿瘤有包膜者13例、无包膜者15例，颈淋巴结清扫阳性12例、阴性16例。2组肿瘤直径、年龄、有无包膜等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者术前均常规进行甲功五项、心肺功能、超声、颈部淋巴结彩超、过敏试验等检查，医生根据患者甲状腺B超结果制订手术方案，嘱患者术前1 d晚饭后禁食、禁水。① 单侧组: 采用单侧腺叶全切加峡部切除术。患者取仰卧位，用甲状腺手术肩垫垫肩，头下置头圈，充分暴露颈部，建立静脉通路，行全身麻醉，铺无菌手术巾，而后行导管气管插管，于胸骨切迹上方1.5 cm处作手术切口(2 cm), 暴露颈白线，电刀切开颈白线，分离颈前肌群，使患侧甲状腺沿其真假背膜间隙游离至外侧，使用超声刀凝闭、切断甲状腺中静脉及其他小血管; 下拉甲状腺，游离甲状腺上的血管，找到甲状旁腺，凝闭、切断甲状腺上的血管及其分支，保留上下旁腺; 游离、凝闭、切断甲状腺下血管; 向内侧拉甲状腺，采用神经检测仪定位喉返神经，并进行分离，而后游离至甲状腺背侧，切断berry韧带，于切口处将甲状腺叶拉出，切断峡部，行缝合包扎，常规放置引流管。② 双侧组: 采用双侧腺叶全切除术。患者取仰卧位，同样垫肩、麻醉，行弧形切口，选择患侧甲状腺，紧靠着腺叶被膜分离癌灶，避免触及喉返神经，向外下方牵拉腺体，用直角钳分离上级内外侧的结缔组织，游离甲状腺上动、静脉分支，沿固有包膜切断各分支血管，而后切除甲状腺腺叶，对侧按同样方法切除对侧腺叶，术毕行缝合包扎，常规放置引流管。③ 术后处理: 2组患者病理标本送至病理科检查，术后6 h内均禁食，并进行心电监护，密切关注各项生命体征，术后24 h复查甲状旁腺素及血中钙、磷含量; 每日记录引流量; 术后6、12、24 h采用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛情况; 服用优甲乐(德国 Merck Serono GmbH, 进口药品注册证号H20100523, 50 μg), 定期复查甲状腺功能，并及时调整药量。

1.3 观察指标

① 手术情况: 比较2组手术切口长度、术中出血量、手术时间。② 术后情况: 比较2组术后引流量、住院时间，术后3 d采用反流症状指数量表(RSI)[5]评估患者咽部状况，采用嗓音障碍指数量表(VHI)[6]评估2组患者术后3个月的声音情况。③ 术后疼痛: 采用VAS法[7]评估2组患者苏醒后6、12、24 h疼痛程度。④ 术后并发症: 记录2组低钙血症、喉返神经损伤、甲状腺功能低下、手足抽搐等并发症情况。⑤ 术后满意度、糖皮质激素用量及复发情况: 术后随访6个月，比较2组患者满意度评分、糖皮质激素用量及复发情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术情况

双侧组切口长度、术中出血量显著大于单侧组，手术时间显著长于单侧组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组手术情况比较

与单侧组比较, *P<0.05。

2.2 术后情况

双侧组引流量显著大于单侧组，住院时间显著长于单侧组，差异均有统计学意义(P<0.05), 2组RSI、VHI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组术后情况比较

RSI: 反流症状指数量表; VHI: 嗓音障碍指数量表。与单侧组比较, *P<0.05。

2.3 VAS评分

2组PTMC患者苏醒后12 h的VAS评分较苏醒后6 h显著升高，苏醒后24 h的VAS评分较苏醒后12 h显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05); 2组间苏醒后6 h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 双侧组苏醒后12、24 h的VAS评分显著高于单侧组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组PTMC患者苏醒后6、12、24h VAS评分

与苏醒后6 h比较, *P<0.05; 与苏醒后12 h比较, #P<0.05;

与单侧组比较, △P<0.05。

2.4 术后并发症

双侧组的并发症总发生率显著高于单侧组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

2.5 术后满意度、糖皮质激素用量及复发情况

术后6个月, 2组患者均无复发。双侧组手术满意度评分显著低于单侧组，糖皮质激素用量显著高于单侧组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表4 2组术后并发症比较[n(%)]

与单侧组比较, *P<0.05。

表5 2组术后满意度、糖皮质激素用量及复发情况

与单侧组比较, *P<0.05。

3 讨 论

PTMC大多表现为惰性、低侵袭性，患者无明显临床症状和体征，癌灶较小，呈高分化，恶性程度较低，早期干预治疗后预后良好[8]。关于PTMC的治疗方案，国内争议较大，外科手术治疗是许多学者一致坚持的原则，但在手术切除甲状腺范围方面，黄辉等[9]认为若颈部淋巴结未发生转移，行患侧腺叶全切加峡部切除术即可。但有文献[10]报道，行双侧甲状腺全切术的PTMC患者术后复发率显著低于单侧腺叶全切加峡部切除术，即扩大手术切除范围有助于降低术后复发率，而复发的PTMC患者组织粘连、解剖层次不清，二次手术难度增大，且手术范围的扩大会增加术后并发症的发生，也影响患者后期生活质量。本研究回顾性60例PTMC患者的临床资料，其中32例行单侧腺叶全切加峡部切除术，另28例行双侧腺叶全切除术，结果显示2组术后复发率无显著差异，但单侧组患者术后并发症发生率、糖皮质激素用量更低，住院时间更短。

甲状腺全切切口一般为6～8 cm, 为更好地行双侧甲状腺切除术，术中常扩大切口，以增大视野，建立更广阔的操作空间，本研究中，双侧组切口长度显著长于单侧组，但切口越长，越容易给患者带来不适，并会影响患者美观度和手术满意度[11]。2种切除手术均不可避免的是由术中损伤颈静脉、甲状腺上下极及外侧微小血管破裂或berry韧带内小血管结扎、器械牵拉所引起的出血，虽然超声刀的凝闭止血效果较好，能在一定程度上减少术中出血量，但超声刀工作时产生的瞬间高热可能损伤喉返神经、甲状旁腺及周围的组织与血管[12]。双侧腺叶全切除术需切除双侧腺叶，术中出血量显著多于单侧腺叶切除术，进而会增加术后引流量，延长患者住院时间[13-14]。

喉返神经包括内支和外支，内支穿过甲状舌骨膜入喉，与喉黏膜感觉密切相关，而外支沿甲状腺上动脉下行穿过咽下缩肌，参与环甲肌功能和发声，喉返神经较脆弱，术中挤压或过度牵拉均可造成喉返神经损伤，损伤后的表现存在个体差异，有的表现为声音嘶哑，有的表现为轻度声音改变，一段时间后可恢复[15-16]。本研究结果显示, 2组喉返神经损伤发生率、RSI评分、VHI评分比较，差异无统计学意义，说明两种切除术在喉返神经损伤方面无显著差异。血钙下降是由甲状旁腺素分泌不足所致，患者可出现头面部、手足麻木等症状，严重者会出现手足抽搐，但手足麻木、抽搐并不一定都是由低血钙所引起的，患者术前禁饮食、术后补液、钙经肾排出可引起血钙下降，术后的应激状态导致血钙、血磷水平紊乱，另外术中挤压甲状腺组织也可引起降钙素释放过多而导致低钙血症[17-19]。本研究中，双侧腺叶切除并发症总发生率高于单侧腺叶切除，影响患者术后康复、手术体验感及满意度。甲状腺切除后，患者甲状腺糖皮质激素水平偏低，术后3～6个月甲状腺糖皮质激素的快速补充有助于患者甲状腺功能的恢复，其恢复时间与残余腺体的大小及代偿功能有关，本研究中, 2组术后糖皮质激素用量存在显著差异，单侧组糖皮质激素用量显著少于双侧组，说明另一侧正常腺体的代偿作用可在一定程度上保障患者的术后生活质量[20-22]。

综上所述，单侧腺叶全切加峡部切除术和双侧腺叶全切除术均能有效切除PTMC癌灶，两者术后复发率及喉返神经损伤情况无显著差异，但单侧腺叶全切加峡部切除术在减少术中出血量、术后并发症、糖皮质激素用量以及提升手术满意度等方面更具优势。