前后联合入路治疗颈胸段脊柱骨折的临床疗效分析

熊智巍 唐 媛 陈 伟 张红星

颈胸段脊柱是位于颈椎前凸和胸椎后凸的移行部位，通常为颈7至胸3节段，该部位脊髓位置较高，一旦出现病变则具有较高致残率和病死率，增加社会和家庭负担[1]。由于颈胸段脊柱邻近解剖结构复杂，加上生物力学特殊性，不利于该节段手术显露，影响了术中处理效果、增加了临床手术治疗难度，致使颈胸段脊柱骨折手术被视为入路三大禁区之一，且尚无有效和统一的入路手术治疗标准[2-3]。

目前，颈胸段脊柱骨折手术方法日益增多，如单纯颈胸椎前路或后路手术治疗，尤以单纯前路手术入路方式为多，如下颈椎入路、经胸膜腔入路、锁骨上入路、胸骨正中纵行全劈入路等[4-5]。前路解剖复杂，又邻近诸多重要器官，诱发严重并发症机率高，且单纯前路治疗存在内固定强度不足而易造成内固定不稳等风险；后路手术操作虽相对简便，但存在病变清除不彻底、减压不充分、易复发等弊端[6-7]。临床手术治疗中仍以单纯前路或后路为主，而有关前后联合入路方式的研究鲜有报道，且较为局限，不利于提高颈胸段脊柱骨折治疗效果、降低手术风险[8]。本研究选取前后联合入路方式治疗颈胸段脊柱骨折且与传统方法比较，旨在探索一种新的入路方式，提高手术效果、降低手术风险及改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月至2017年1月攀枝花市中心医院收治的78例颈胸段脊柱骨折患者，其中男性65例，女性13例；年龄18～65岁，病程1～5 h。病变部位：颈7骨折38例、胸1骨折21例、胸2骨折19例；脊髓神经功能Frankel分级：B级20例、C级27例、D级31例。采用随机数表法，按照1∶1比例将纳入患者分为观察组和对照组，每组39例。观察组中男性32例、女性7例，平均年龄(40.00±3.40)岁，平均病程(1.44±0.20)h，病变部位：颈7为18例、胸1为11例、胸2为10例，Frankel分级：B级10例、C级14例、D级15例。对照组中男性33例、女性6例，平均年龄(41.20±3.56)岁，平均病程(1.40±0.18)h，病变部位：颈7为20例、胸1为10例、胸2为9例，Frankel分级：B级10例、C级13例、D级16例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(2015034)，家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合颈胸段脊柱骨折诊断标准，且经影像学等检查明确诊断，需手术治疗；②术前检查完整且住院接受初次诊断、治疗；③骨骼、血管解剖正常，无畸形；④病历资料完善，依从性强；⑤患者家属同意，自愿参加。

(2)排除标准：①精神疾病、认知功能下降、沟通不畅；②心肺肝肾功能严重障碍；③椎体压缩性骨折，后方无破坏、椎体稳定；④患者体质差，无法耐受手术。

1.3 治疗方法

对照组采用单纯前路入路手术治疗，即采用气管插管全身麻醉，通过下颈椎低位经前方入路手术治疗颈7骨折，经上胸骨前方入路手术治疗胸1、胸2骨折，于C臂或X射线下定位确定骨折椎体，采用开槽式扩大减压大部切除骨折椎体达到对脊髓前方压迫的彻底减压，取自体髂骨块行椎间植骨融合，于骨折上下椎体行颈椎前路钢板固定，术后于切口部位置硅胶引流管，闭合切口。

观察组采用前后联合入路方法进行手术，患者取俯卧位，采用气管插管全身麻醉，于颅环弓牵引下行颈胸椎后路正中切口，以骨折椎体为中心，上下各延伸暴露1～2个正常椎体，于C臂或X射线下定位确定骨折椎体；将椎弓根螺钉置入颈7、胸1及胸2骨折椎体相邻上下两个椎体内；取两根长度合适的钛棒预弯成适宜的前凸角度后安置，使椎体前柱高度与矫正后凸畸形恢复；结束后，再次于C臂或X射线下检查内固定满意度和后凸畸形完全矫正。同时联合下颈椎低位前方入路，取其仰卧位，采用斜形切口顺着右颈部胸锁乳突肌内侧向前，延长至胸骨柄上缘中点，钝性分离，于血管鞘和内脏鞘间隙进入，将胸骨甲状肌、胸骨舌肌、肩胛舌骨肌切断，分离甲状腺下动脉，于喉气管远端结扎，然后向外下将胸膜推开，至椎体前缘，暴露颈6至胸3椎体，椎间采用自体髂骨植骨，选取长度适宜的颈椎前路带锁钢板进行内固定，无出血后，分层缝合，置引流管。术后定期行颈胸段脊柱骨折检查骨融合状况。

1.4 观察指标

(1)观察和记录两组患者手术时间、出血量以及手术并发症，并观察术后随访12个月日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分、脊柱曲度Cobb角、后凸畸形矫正率，以及骨融合时间、住院时间和神经功能恢复状况。

(2)JOA评分。包括上肢运动功能(0～4分)、下肢运动功能(0～4分)、上肢感觉(0～2分)、下肢感觉(0～2分)、躯干感觉(0～2分)、膀胱功能(0～3分)，总分0～17分，17分为正常，评分越低提示病情越重。

(3)Cobb角评定。头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线交角为Cobb角，若椎上下缘破坏致其不清，则通过椎弓根上下缘连线，取二者垂线交角。

1.5 疗效评定标准

参考第三届全国脊柱损伤治疗与康复研讨会《颈胸段脊柱骨折的特点和外科治疗》标准[9]且结合Frankel分级标准：①优秀，术后检查显示骨折部位愈合良好且无螺钉等松动脱出，疼痛、活动受限等症状消失，脊髓神经功能恢复至Frankel分级E级；②良好，术后检查显示骨折部位愈合满意，且无螺钉等松动脱出，疼痛、活动受限等症状显著改善，脊髓神经功能恢复至Frankel分级D级；③中等，术后检查显示骨折部位愈合尚可，且无螺钉等松动脱出，疼痛、活动受限等症状缓解，脊髓神经功能恢复至Frankel分级C级；④差，术后检查显示骨折部位愈合不佳，且螺钉等松动脱出，疼痛、活动受限等症状无变化，甚至加重，脊髓神经功能恢复至Frankel分级A级或B级。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，正态计量数据用s)表示，计数资料采用例数或百分比表示，比较采用x2检验；两组独立、正态方差资料组间比较采用t检验，等级资料组间比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入路方式手术治疗效果构成比分布

观察组入路方式手术治疗效果优秀率高于对照组、差评率低于对照组，差异均有统计学意义(x2=3.194，x2=3.335；P＜0.05)。良好率与对照组比较，差异无统计学意义(x2=1.628，P＞0.05)，见表1。

2.2 两组入路方式术后随访12个月JOA评分及Cobb角比较

(1)术后随访12个月，观察组和对照组JOA评分均高于术前，其差异有统计学意义(t=3.697，t=3.330；P＜0.05)；且观察组术后随访12个月JOA评分高于对照组，其差异有统计学意义(t=3.105，P＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗前及术后随访12个月JOA评分及Cobb角比较(分，

表2 两组治疗前及术后随访12个月JOA评分及Cobb角比较(分，

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(2)术后随访12个月，观察组Cobb角低于对照组、矫正度数高于对照组、矫正率高于对照组，差异均有统计学意义(t=3.469，t=3.548，t=3.247；P＜0.05)。术后随访12个月，两组JOA评分高于本组术前、Cobb角低于本组术前，差异均有统计学意义(t=3.947，t=3.006；P＜0.05)，见表3。

2.3 两组入路方式术中及术后恢复状况比较

观察组入路方式手术时间、住院时间较对照组延长，出血量多于对照组，差异均有统计学意义(t=3.197，t=3.016，t=3.054；P＜0.05)；但骨融合时间与对照组比较，差异无统计学意义(t=1.627，P＞0.05)，见表4。

表1 两组颈胸段脊柱骨折患者入路方式手术治疗效果构成比(例，%)

表3 两组治疗前后随访12个月 Cobb角比较

表3 两组治疗前后随访12个月 Cobb角比较

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表4 两组颈胸段脊柱骨折患者入路方式术中及术后恢复状况比较

表4 两组颈胸段脊柱骨折患者入路方式术中及术后恢复状况比较

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表5 两组入路方式手术治疗并发症发生率(例，%)

2.4 两组入路方式手术治疗并发症发生率比较

观察组水肿发生率及内固定失败率低于对照组，差异有统计学意义(x2=3.315，x2=3.400；P＜0.05)，见表5。

3 讨论

解剖学显示，颈胸段含有下颈椎和上胸椎，位于颈部生理前凸和胸部后凸移行处，是活动范围大的颈椎至相对稳定、活动度小的胸椎间过渡部位。由于脊柱所承载的重量于颈部以后柱为主、至胸部后不断转移至前柱，造成承载力的变化致不稳定性增加，所以颈胸段脊柱骨折易诱发后凸畸形、塌陷发生，压迫脊髓造成高位截瘫，所以外科手术治疗是解决颈胸段脊柱骨折的重要措施之一[10-11]。但鉴于该部位特殊性，手术入路方式选取一直是困扰手术治疗、影响手术质量的关键问题，如前路手术开展较早，但存在暴露困难、内固定强度不足等缺点[12]；后路局部解剖简单，但椎体前方结构视野差、螺钉固定困难；前后联合入路手术操作技术要求高、风险大，因此采用何种入路方式最为合理，目前尚处于探索和研究之中[13-14]。

本研究采用前后联合入路治疗颈胸段脊柱骨折，结果表明，该入路方式手术治疗效果显著，优于单纯前路手术，且与部分研究报道一致[15-16]。表明前后联合入路能充分、及时环绕减压复位、彻底清除碎骨折碎片且充填植骨块、效果确切，有助于矫正脊柱后凸畸形、促进植骨融合，利于重建脊柱稳定性，达到最佳的生物力学结构，从而促进患者回归社会。术后随访12个月，采用前后联合入路治疗患者JOA评分、矫正率明显升高，进一步印证了该入路方式在颈胸段脊柱骨折手术治疗中的有效性及可行性，有助于降低致残率，提高患者生活质量。同时螺钉等松动脱落率低于单纯前路手术，提示前后联合入路更可靠，有助于降低医疗事故发生率。但观察前后联合入路患者术中、术后状况，结果显示该入路方式手术时间、住院时间相对延长且出血量明显增加，与部分学者[17]研究结果一致 ，提示前后联合入路具有一定局限性，并非适合所有颈胸段脊柱骨折患者，尤其体质差难以耐受一次性手术人群[18]。所以前后联合入路手术治疗颈胸段脊柱骨折效果虽佳，不失为一种行之有效的手术入路方式，但本研究中也发现该方法存在以下不足：如椎体间高度再丧失、生理曲度维持困难、颈胸段多节段融合、手术操作者对解剖学和内固定操作熟知度等，因此根据患者年龄、基础疾病、骨折类型等个体差异性特征及手术目的等具体情况，选取适合患者的入路方式至关重要，有利于提高手术治疗效果、改善预后、降低致残率。

前后联合入路手术方式有助于充分解除颈胸段脊柱骨折压迫、彻底清除碎骨折碎片、促进植骨融合固定、最大限度恢复脊柱生物力学结构及其功能，是一种有效的入路治疗方式，在严格把握适应证前提下，值得优先选取。