多层螺旋CT血管成像在诊断急性缺血性脑卒中的临床应用价值

赵继军 石 犇 肖 静 刘铁山 周小森 王国兴

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是临床神经系统常见脑血管疾病，多发于老年群体，且呈现年轻化趋势。AIS主要病因是动脉栓塞及动脉粥样硬化，具有极高的病死率，对人们生命健康构成严重威胁；而存活患者具有较高致残率，存在不同程度的神经功能损伤，对其家庭造成较重负担，影响其生存质量[1]。AIS治疗目的是促进血流再通，减少神经细胞凋亡，尽量保留患者神经功能，减少病死率与致残率。因此，早期诊断及时治疗，对改善预后至关重要[2-3]。

目前，X射线计算机断层扫描(X-ray computed tomography，CT)已成为临床普及率最高、最广泛的检查方法，随着医学影像学技术的进步，多层螺旋CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)技术被运用于AIS诊断中，其可对脑供血动脉状况直观显示，是评估动脉系统狭窄程度的重要方法，但在指导AIS治疗方面作用未肯定[4]。本研究选取173例AIS患者，分析CTA、灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)两种检查方法在诊治中的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2018年4月遵化市人民医院收治的173例AIS患者，其中男性100例，平均年龄(55.72±7.94)岁；偏瘫发生87例(占87.00%)，语言障碍发生54例(占54.00%)，轻度意识障碍发生20例(占20.00%)，偏身感觉障碍发生22例(占22.00%)，抽搐发生5例(占5.00%)，眩晕发生2例(占2.00%)。女性73例，平均年龄(56.81±8.17)岁，偏瘫发生65例(占89.04%)，语言障碍发生40例(占54.79%)，轻度意识障碍发生14例(占19.18%)，偏身感觉障碍发生15例(占20.55%)，抽搐发生3例(占4.11%)，眩晕发生1例(占1.37%)。男性患者和女性患者在年龄和偏瘫、语言障碍、轻度意识障碍、偏身感觉障碍、抽搐、眩晕症状发生情况上相比无差异，具有可比性。根据“第六届全国脑血管病学术会议纪要”[5]中对AIS的诊断标准，并经影像学检查确诊。本研究经伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准[6]：①年龄＞18岁；②均自愿参与研究；③符合AIS相关诊断标准。

(2)排除标准[7]：①碘造影剂过敏者；②凝血功能障碍者；③病历资料不完整者；④心、肝、肾功能不全者；⑤合并有脑血管畸形、脱髓鞘、脑肿瘤、颅内血肿等病变者。

1.3 仪器设备

采用64排optima 660型螺旋CT仪(美国GE公司)。

1.4 检查方法

(1)CTPI扫描：采用64排optima 660型螺旋CT仪，患者取仰卧位，将首饰、义齿等金属物件取出，头先进，扫描范围≥4 cm大脑范围，选取苍白球最大层面向上、下各2 cm。扫描与CT平扫基线一致。轴位、层厚5 mm，电压80 kV，电流150 mA，共曝光25次，经肘静脉团注，使用高压注射器注入造影剂，ADW4.6后处理工作站对扫描图像进行分析处理。输出静脉定义为上矢状窦、输入动脉定义为大脑前动脉，获取参数：峰值增强(peak enhancement，PE)各灌注参数惭色图像、峰值时间(peak time，TTP)、平均通过时间(mean transit time，MTT)、脑血容量(cerebral blood volume，CBV)、脑血流量(cerebral blood flow，CBF)；分析异常灌注范围较大同一层面，手动选取2～5个感兴趣区(region of interest，ROI)，注意避开脑沟回及血管。人工手动在选定各个参数图上勾画异常灌注区面积，用不匹配法对缺血半暗带进行判定。缺血半暗带区定义：CBV呈轻度下降，而CBF呈中度、轻度下降；中心梗死区定义：CBV、CBF脑血流量为重度以及中度下降。

(2)CTA扫描：将非离子型造影剂碘海醇350经肘静脉注入，使用Smart扫描方式于进行扫描，设置：扫描电流150 mA、电压120 kV，矩阵512×512，层厚0.625 mm，重建间隔0.5 mm。扫描由主动脉弓至颅顶，采用ADW4.6进行图像处理分析，获取血管影像。

1.5 观察指标

由专业神经科和影像科两位医生进行图像判读，测量病变周围与病变中心血流动力学参数差值，责任动脉狭窄程度。并观察比较不同诊断方法的敏感性、特异性及准确性。

(1)血管狭窄诊断标准：采用北美症状性动脉内膜切除实验(NASCET)[8]狭窄分级进行动脉狭窄率测定，测量两端正常血管直径(D)与横断面上最狭窄部位直径(N)，其狭窄率计算为公式1：

(2)血管狭窄程度：①重度狭窄，狭窄率为70%～99%；②中度狭窄，狭窄率为30%～69%；③轻度狭窄，狭窄率＜30%。

1.6 统计学方法

运用SPSS 18.0软件进行数据处理[10]。计数资料采用x2检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 CTPI与CTA的诊断灵敏度、特异度及准确率比较

(1)CTPI检查过程中，CBV检查的灵敏度、特异度和准确率和CT平扫差异均无统计学意义(x2=0.062，x2=0.001，x2=0.001；P＞0.05)。CBF检查的灵敏度和准确率明显高于CT平扫，差异有统计学意义(x2=24.967，x2=8.694；P＜0.05)，而CBF检查的特异度明显低于CT平扫，差异有统计学意义(x2=7.803，P＜0.05)。MTT检查的灵敏度和准确率明显高于CT平扫，差异有统计学意义(x2=42.564，x2=9.430；P＜0.05)，而MTT检查的特异度明显低于CT平扫，差异有统计学意义(x2=8.431，P＜0.05)，见表1。

表1 CTPI对早期AIS诊断的灵敏度、特异度及准确率比较(%)

表2 CTA对早期AIS诊断的灵敏度、特异度及准确率比较(%)

图1 CTA横断面图像

(2)在CTA扫描中，对颅内动脉检查的灵敏度和准确率明显高于CT平扫，差异有统计学意义(x2=45.983，x2=10.221；P＜0.05)，而CTA对颅内动脉检查的特异度明显低于CT平扫，差异有统计学意义(x2=23.952，P＜0.05)。CTA对颈内动脉检查的准确率明显低于CT平扫，差异有统计学意义(x2=5.026，P＜0.05)，而CTA对颈内动脉检查的灵敏度和特异度与CT平扫比较差异无统计学意义(x2=1.718，x2=0.001；P＞0.05)，见表2。

(3)急性缺血性脑卒中患者头CTA横断面两幅连续层面图像，可以显示出左侧大脑中动脉M1段闭塞，通过后处理图像也进一步反应左侧大脑中动脉M1段闭塞(如图1所示)。

2.2 不同年龄AIS患者血管狭窄程度比较

在173例患者中，年龄35～60岁患者52例、年龄＞60岁患者111例。研究显示，年龄＞60岁患者中、重度狭窄占80.18%，显著高于年龄35～60岁患者(50.00%)；而轻度狭窄患者占比明显低于年龄35～60岁患者，差异有统计学意义(x2=20.042，P＜0.05)，见表3。

表3 不同年龄AIS患者血管狭窄程度比较[例(%)]

3 讨论

AIS是临床神经科常见疾病，该病症具有病死率高、致残率高、发病急等特点。近年来，AIS发病率不断升高，发病时表现为突发性侧肢运动、感觉功能障碍，其病情进展较快，若不及时治疗，危急患者生命。因此，选择一种科学、有效的早期诊断及预后预测方法，对疾病治疗意义重大[11]。

CT检查是目前诊断AIS的常用方法，同时头颈部CTA被应用于临床AIS指导溶栓及血管内治疗中。据有关研究指出，常规CT平扫诊断AIS的阳性检出敏感度为57.7%[12]。本研究结果显示，常规CT平扫阳性检出敏感度为57.80%，与相关研究基本一致。常规CT平扫对AIS早期诊断存在较高漏诊率，且无法早期对病灶范围、部位、病灶阴性阳性进行确定，已不作为早期检查AIS的首选方法，且不利于临床治疗指导。

近年来，随着我国科学技术的发展，医疗影像学技术得到更新，CTA、CTPI技术被应用于临床中。CTPI技术可反应TTP、MTT、CBV、CBF等脑血流动力学指标，其具有快速简单等优点。本研究结果显示，经CTPI扫描中CBF与MTT的诊断准确性、敏感性明显高于CT平扫。但该方法诊断结果易受到放射诊断医师经验，且诊断检查面积有限，可出现不敏感情况，同时该方法诊断中无法与正常区域进行对比，易发生误诊情况。CTA作为一种非介入性技术，主要通过造影剂对比，快速连续的对脑动脉血管进行容量数据采集，经计算机软件处理合成脑血管图像。CTA可对脑动脉狭窄发生部位、病变程度及侧支循环进行准确评估，为目前诊断颅内血管病变的金标准[13-14]。CTA具有易接受、患者痛苦小、安全性高、操作简单、检查时间短、伪影少、图像直观清晰以及对解剖结构复杂区域多轴向观察等优点。本研究结果显示，CTA扫描中颅内动脉的诊断准确性、敏感性均高于CT平扫；而颅内动脉CTA诊断准确性低于CT平扫，表明该方法在AIS诊断中具有极高的准确率与敏感性。但该方法同样存在不足，对此，有研究指出，联合CTA与CTPI技术进行诊断可极大提高早期诊断效果[15]。对此，本研究表明，CTA诊断技术可在CTPI检查后进行，两种方法联合应用CTPI可对AIS病灶范围准确显示，并获取一系列脑血管动力学参数，进而区分可逆与不可逆组织；而CTA技术可对病灶区脑供血动脉形态清晰显示，可对脑血管情况进行多方位观察，并对预后结果进行早期预测。两种方法联合应用可为临床医生提供更加合理、客观的科学依据，指导临床医生对患者进行静脉溶栓、血管内介入治疗等方法选择[16]。

本研究结果显示，对AIS诊治无论是CTA检查或CTPI检查均各具优势，CTA可准确反映责任血管狭窄程度及范围，CTPI可获取病灶组织血管动力学参数，两种方法均对早期诊断具有良好的敏感性与准确性，对临床及时诊治提供良好依据。