西双版纳傣族自治州青少年儿童斜弱视的流行病学调查

李建华，张 乾，张 扬

0引言

斜视、弱视是青少年儿童时期导致视力受损和视觉发育缺陷的高发眼病，且呈逐年上升趋势。国外学者对于不同人种和民族方面的流行病学研究已见诸多报道，而我国目前关于少数民族青少年儿童斜视、弱视的患病率和影响因素研究尚少。本课题针对云南省独有的少数民族傣族、哈尼族、拉祜族和当地汉族青少年儿童斜视和弱视的患病情况、影响因素及民族之间的差异性进行了调查和分析，现将结果报道如下。

1对象和方法

1.1对象云南省西双版纳傣族自治州目前有少数民族人口793084名，占当地人口的69.97%；其中位列当地少数民族人口的前三位是云南省独有的少数民族傣族(27.89%)、哈尼族(19.01%)和拉祜族(5.43%)。本课题选择的地区勐腊县满足这三种少数民族分布最集中、外来人口较少、民族基因相对稳定的特点，特别有利于流行病学方面的研究。根据教育部门提供的学校名册，采取简单随机抽样的方法从中选择8所小学中共8730名小学生进行调查。最后去掉不符合条件和不配合调查的人群，将剩余的7214名6～15岁小学生纳为研究对象(失访率17.36%)，包含傣族1618名、哈尼族2093名、拉祜族801名和当地汉族2702名；男3639名，女3575名；年龄6～15(平均9.23±2.11)岁。学生一人一表，提前填写个人信息，检查时医师填写检查结果，最后统一回收归档。需扩瞳检影者，其家长需签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1视力、屈光矫正和眼科检查所有受检者均采用国际标准视力表检查视力，裸眼视力≥1.0者为正常视力。裸眼视力<0.8者，需进行扩瞳检影或电脑验光+主觉验光，以获得最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，并进行裂隙灯和眼底镜检查以排除其他眼科疾病。扩瞳用1%环喷托酯滴眼液连续点眼3次，每次间隔5min，待瞳孔扩大至6mm后用带状光检影仪检查屈光度。等效球镜度(spherical equivalent，SE)=球镜度+1/2柱镜度，屈光不正纳入标准[1]：(1)近视定义为至少有一眼SE≤-0.50D；远视定义为至少有一眼SE≥+2.00D；(2)散光定义为双眼中任意一眼柱镜度数≥0.75D。若一眼或双眼为近视则定义为近视患者；若一眼或双眼为远视则定义为远视患者；一眼为近视而另一眼为远视者定义为近视患者。采用右眼的屈光度与斜视、弱视进行多因素分析。

1.2.2眼肌相关检查和诊断包括角膜映光、交替遮盖、遮盖-去遮盖、眼球运动、三棱镜度数测定等检查。参考中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组制定的《我国斜视分类专家共识2015年》诊断标准和分类方法[2]，将本调查中斜视分为内斜视、外斜视、A-V型斜视、垂直旋转性斜视、特殊类型斜视和眼球震颤。

1.2.3弱视的诊断和分类根据中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组制定的《弱视诊断专家共识2011年》，不同年龄段弱视诊断标准：3～5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。弱视分为斜视性、屈光参差性、屈光不正性和形觉剥夺性弱视[3]。

统计学分析：将收集的问卷整理后统一编码，采用Epidata双录入建立数据库，用统计软件SPSS 22.0进行统计分析。计数资料的组间比较采用卡方检验，等级资料的组间比较采用秩和检验，多因素分析采用Logistic回归模型(逐步回归法)，检验水准α=0.05。

2结果

西双版纳傣族自治州勐腊县所调查7 214名6～15岁小学生平均裸眼视力为：右眼1.17±0.41，左眼1.16±0.4；屈光不正者653例，患病率为9.05%(其中近视586例，占89.74%；远视35例，占5.36%；散光32例，占4.90%)；斜视153例，患病率为2.12%(其中外斜视131例，占85.62%；内斜视10例，占6.54%；垂直旋转型斜视4例，占2.61%；特殊类型斜视5例，占3.27%；AV综合征2例，占1.31%；眼球震颤1例，占0.65%。外斜∶内斜=13.1∶1)；弱视43例，患病率为0.60%(其中屈光不正性28例，占65.12%；屈光参差性4例，占9.30%；斜视性6例，占13.95%；形觉剥夺性5例，占11.63%)。

2.1斜视的患病率及构成比经统计分析表1，斜视的患病率傣族为1.73%，哈尼族为2.39%，拉祜族为2.75%，汉族为1.96%；斜视在民族、性别和年龄方面比较，差异无统计学意义(χ2=3.75、0.01、5.90，P=0.289、0.977、0.207)，经Logistic回归分析(表2)：性别、年龄、民族均不是斜视的影响因素，但直系亲属(父母或祖父母)有斜视者，发生斜视的危险性较高(OR=1.68，95%CI：1.04～2.71)。近视(OR=1.44，95%CI：1.04～1.99)和远视(OR=4.05，95%CI：1.22～13.46)均是斜视的危险因素：近视随屈光度增加，患斜视的风险加大(OR值增加，95%CI范围愈宽)，低度近视(OR=4.80，95%CI：2.61～8.83)，中度近视(OR=16.07，95%CI：6.49～39.81)，高度近视(OR=17.78，95%CI：1.93～163.82)；远视在+3.00D以内(OR=5.67，95%CI：1.98～16.18)，但+3.00D以上者因例数少无法计算斜视的OR值。另外饮食习惯中有挑食现象者，也是斜视的危险因素(P<0.05，OR=1.89，95%CI：1.19～2.99)。

2.2外斜视的患病率及多因素分析斜视中占比最高的外斜视患病率傣族为1.24%，哈尼族为2.05%，拉祜族为3.00%，汉族为1.63%；在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义(χ2=0.00、7.38，P=0.989、0.117)，但在民族之间有统计学差异(χ2=10.51，P=0.015，表3)。经Logistic回归分析(表4)：性别、年龄均不是外斜视的影响因素；但和汉族相比，拉祜族是外斜视发生的危险因素(OR=1.86，95%CI：1.12～3.09)，而其他三个民族没有差异性。直系亲属(父母、祖父母)中有外斜视者，是发生外斜视的危险因素(OR=1.73，95%CI：1.04～2.87)。近视是外斜视的危险因素(OR=2.13，95%CI：1.32～3.44)，屈光度在≥-3.00D，OR=1.94，95%CI：1.13～3.33；屈光度在-6.00D～<-3.00D，OR增高至5.94，95%CI：3.08～11.46。经Logistic回归分析，远视不是外斜视的危险因素(P>0.05)。此外，读书光线不好(P<0.05，OR=1.52，95%CI：1.06～2.18)、挑食(P<0.05，OR=1.57，95%CI：1.11～2.24)也是外斜视的危险因素。

2.3弱视的患病率及多因素分析弱视的患病率经统计分析(表5)，在性别、年龄、民族方面，差异无统计学意义(χ2=0.00、0.87、4.85，P=0.925、0.929、0.183)。Logistic回归分析(表6)，近视和远视均是弱视的危险因素，其中近视(OR=3.15，95%CI：1.25～7.90)，远视(OR=441.10，95%CI：180.08～1080.47)。但由于弱视仅43例，计算屈光度改变的OR值可信度差。

表1不同因素斜视患病情况比较

因素被检人数(例)非斜视(例)斜视(例)患病率(%)χ2P总例数7214 7061 153 性别0.010.977 男36393562772.12 女35753499762.13年龄(岁)5.900.207 6～7782764182.30 8～921212080411.93 10～1122242172522.34 12～1313471313342.52 14～1574073281.08民族3.750.289 汉族27022649531.96 傣族16181590281.73 哈尼族20932043502.39 拉祜族801779222.75

表2斜视的多因素分析

因素非斜视(例)斜视(例)BSEWaldPOR95% CI总例数7061153直系亲属斜视0.5180.2444.4910.0341.681.04～2.71 没斜视6482133 有斜视57920近视0.3640.1654.8790.0271.441.04～1.99 不近视388969 近视317284挑食0.6340.2367.2440.0071.891.19～2.99 是6497131 否56422远视1.3980.6135.2040.0234.051.22～13.46 不远视7029150 远视323右眼SE(D) 正常6379115------ <-6.00912.8781.1336.4520.01117.781.93～163.82 -6.00～<-3.00118122.7770.46335.995<0.00116.076.49～39.81 ≥-3.0503211.5680.31125.376<0.0014.802.61～8.83

表3不同因素外斜视患病情况比较

因素被检人数(例)非外斜(例)外斜(例)患病率(%)χ2P总例数72147083131性别0.000.989 男36393573661.81 女35753510651.82年龄(岁)7.380.117 6～7782767151.92 8～921212085361.70 10～1122242179452.02 12～1323372310271.16 14～1574073281.08民族10.510.015 汉族27022658441.63 傣族16181598201.24 哈尼族20932050432.05 拉祜族801777243.00

表4外斜视的多因素分析

因素非外斜(例)外斜(例)BSEWaldPOR95% CI总例数7084131民族 汉族265844------ 傣族159820-0.1890.2730.4820.4880.830.49～1.41 哈尼族2050430.2530.2171.3590.2441.290.84～1.97 拉祜族777240.6230.2585.8280.0161.861.12～3.09直系亲属眼斜0.5470.2594.4510.0351.731.04～2.87 没斜视6502113 有斜视58118读书光线0.4180.1835.2170.0221.521.06～2.18 好501081 不好207350挑食情况0.4530.1796.3830.0121.571.11～2.24 是390256 否318175近视0.7570.2459.5410.0022.131.32～3.44 是3518110 否56521右眼SE(D) 正常6393101------ <-6.00912.8781.1336.4520.0637.290.89～59.23 -6.00～<-3.00119112.7770.46335.995<0.0015.943.08～11.46 ≥-3.00～<0508161.5680.31125.3760.0161.941.13～3.33 0～+3.004421.7340.53610.490.2312.420.57～10.29 <+3.00～+5.0090-17.20613376.670--- >+5.0010-16.95940192.970---

表5不同因素弱视患病情况比较

因素被检人数(例)非弱视(例)弱视(例)患病率(%)χ2P总例数7214717143性别0.000.925 男36393617220.60 女35753554210.59年龄(岁)0.870.929 6～778277840.51 8～921212180130.61 10～1122242113110.52 12～1313471337100.74 14～1574073550.68民族4.850.183 汉族27022686160.59 傣族21182103150.71 哈尼族20932082110.53 拉祜族80180010.12

3讨论

3.1斜视分析世界各地报道的儿童斜视的患病率为0.13%～4.7%[4]，西双版纳傣族自治州勐腊县6～15岁青少年儿童斜视总体患病率为2.12%，略低于国内报道的2.15%～5.65%。大部分研究认为，斜视总体患病率没有种族差异，例如Ying等[5]报道美国的白人、非洲裔、印第安人、亚裔、西班牙裔白人3～5儿童斜视患病率相似；但很多研究表明，不同种族斜视的分类构成比可能不同，外斜患病率高于内斜，外斜∶内斜=1.8∶1～51∶1[6-7]。本调查中，外斜∶内斜=13.1∶1，外斜中大多数是间歇性外斜视。本课题统计分析斜视总体患病率没有民族差异，但外斜视有民族差异；进一步多因素分析：和当地汉族相比，拉祜族发生外斜视的风险高(OR=1.86，95%CI：1.12～3.09)，而其他民族不是影响因素，说明外斜视的患病率有一定民族差异性。

表6弱视的多因素分析

因素非弱视(例)弱视(例)BSEWaldPOR95% CI总例数717143近视1.1460.475.9420.0153.151.25～7.90 不近视659335 近视5788远视6.0890.457177.469<0.001 441.10180.08～1080.47 不远视715425 远视1718

斜视的危险因素与种族、家族遗传史、基因易感性、屈光不正、孕期吸烟、早产、低出生体质量儿、神经系统疾病等因素有关。经大量流行病学和循证医学研究认为，最主要的危险因素是家族遗传史和眼部的屈光状态异常。既往研究认为，屈光不正与斜视相关，是其独立危险因素，较多报道远视度数和内斜独立相关[8-9]。本课题通过问卷表调查了直系亲属中有斜视的遗传情况，经多因素分析发现直系亲属(父母、祖父母)中有斜视或外斜视者其患病几率增高，说明斜视通过直系亲属遗传的可能性大。近视或远视均是斜视的危险因素(近视OR=1.44，远视OR=4.05)。随近视度数增高，发生斜视的危险性加大：低度近视OR=4.80，中度近视OR=16.07，高度近视OR=17.78。进一步分析，远视不是外斜视的危险因素(P>0.05)，而近视是外斜视的危险因素(OR=2.13，95%CI：1.32～3.44)：当屈光度≥-3.00D，OR=1.94，当屈光度在-6.00～<-3.00D，OR值增高至5.94。斜视中,当远视<+3.00D，OR=5.67，95%CI：1.98～16.18。但调查人群中远视仅35例，内斜视仅10例，不能计算出远视与内斜的相关性，但可推测远视较少是造成内斜视偏少的重要原因。此外，本研究还发现，年龄和性别均不是斜视或外斜视的影响因素；用眼习惯中读书光线不好是斜视或外斜视的危险因素，饮食习惯中挑食也是外斜视的危险因素，具体原因不清。

3.2弱视分析近年来儿童弱视患病率世界各地报道为0.18%～4.7%[10]，Xiao等[11]报道5～15岁青少年儿童弱视患病率为0.74%，不同种族和地区间有显著性差异(P<0.001)。由于各国弱视诊断标准不同，不同学者报道的弱视患病率均存在很大差异性，故发现弱视的危险因素更有价值。弱视的主要危险因素为屈光参差、斜视、屈光不正和形觉剥夺，其他危险因素为眼部病理改变、早产、家族性遗传和全身疾病等[12]。本课题经多因素分析，性别、年龄、民族不是弱视的影响因素，而近视和远视是弱视的主要危险因素。当地因屈光因素引起的弱视占74.42%，说明近视和远视是造成当地屈光不正和屈光参差性弱视的主要原因。本调查中仅有弱视患者43例，患病率为0.60%，低于全国水平，这同当地屈光不正患病率较低有一定关系。

综上所述，西双版纳傣族自治州6～15岁少数民族青少年儿童直系亲属有斜视者发生斜视的危险性高，当地斜视患病率没有差异性，拉祜族的外斜视发生率高是造成外斜视有一定民族差异性的原因，但对于斜视的遗传性和外斜视民族的差异性还需进一步做基因方面的研究。近视和远视均是斜视、弱视的主要危险因素，但由于弱视仅43例，计算屈光度改变的OR值可信度差，需要在今后的工作中进一步研究；当地的低弱视率和屈光不正患病率较低有关。同时随近视屈光度的增加，斜视、外斜视的患病风险加大。而某些用眼习惯(读书光线不好)、饮食习惯等对斜视的影响还有待做进一步的研究证实。