2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断与管理指南解读

梁 春

2019年版欧洲心脏病学会(ESC)慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndromes，CCS)诊断与管理指南[1](简称CCS指南)最重要的亮点和创新点是提出了CCS这个新概念,强调根据冠状动脉性心脏病(简称冠心病)的临床表现将患者分为急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)和CCS。自20世纪90年代提出ACS的概念后，在极大程度上改变了冠心病诊疗的状况：将冠状动脉粥样硬化共同的病理改变(炎性反应、易损斑块、血栓形成)引起的一系列临床表型统称为ACS，治疗以抗血小板、抗凝、强化降脂、稳定斑块病变为基础，同时对ACS进行危险程度分层，在适当的时机(紧急、限时或择期)实施血运重建，使ACS的治疗取得了前所未有的成果。相信本次CCS诊断和管理指南的推出，必将规范和提高此类患者的临床诊治水平，改善患者的预后。

1 CCS概念的提出，是基于对冠心病理念的进一步认知

回顾既往各版本ESC指南，发现2006年版ESC指南以稳定型心绞痛为题，2013年版ESC指南将其变更为稳定性冠状动脉疾病，2019年的ESC指南将其命名为CCS。命名由“症状”到“疾病”，最后到“综合征”。虽然CCS指南是对应ACS提出的，但其所涵盖的内容较2013版ESC稳定性冠状动脉疾病指南更加广泛，更重要的是一次理念上的重大跨越。

CCS指南强调，CCS是动脉粥样硬化斑块积聚和冠状动脉循环功能改变的动态过程，可通过调整生活方式、药物治疗和血运重建来延缓或逆转疾病进展。在时间轴上，根据冠心病的自然发展过程将其分为临床前期、近期诊疗(≤12月)，以及长程诊疗3个阶段。各个阶段如果危险因素得不到良好的控制，会进展为ACS，反之可延缓甚至逆转疾病进展。

为了便于临床应用，ESC指南提出CCS包括以下6种情况：①怀疑冠心病，伴稳定型心绞痛症状和(或)呼吸困难；②怀疑冠心病，新发心力衰竭或左心功能不全；③ACS 1年内或近期血运重建后，无症状或症状稳定的患者；④首次诊断或血运重建1年后，无论有无症状的患者；⑤怀疑冠状动脉痉挛或微血管病变导致的心绞痛患者；⑥筛查时发现的无症状冠心病患者。这6种情况分别存在于疾病的不同时期,临床处理这些不同情况的患者体现了疾病全程化管理的理念。

不同类型的CCS发生心血管事件的风险各不相同，且随时间而变化。未充分控制心血管危险因素(如生活状态改良不充分、药物治疗不足、血运重建治疗失败等)可导致CCS转变为ACS，而优化的二级预防和血运重建治疗措施则可降低风险。

2 提出CCS诊断风险评估六步法，更易于临床操作和规范

基于上述全新的理念，CCS指南针对不同情况的患者，提出了六步法处理方案。第一步，评估临床症状，进行相应的检查，如发现不稳定型心肌缺血患者，应该按照ACS治疗流程指南处理。第二步，考虑患者的生活质量和合并症，进行心电图、血生物化学和放射、影像学检查，以及超声心动图检查。第三步，评估心脏功能，当心功能下降(左心室射血分数<50%)时，应按照心力衰竭方案处理。第四步，再次强调了验前概率(PTP)的重要性，本次指南在年龄、性别、胸痛性质的基础上，同时将呼吸困难作为主要指标症状。其目的是避免临床上对疑似冠心病患者进行过度检查。但需要强调的是，该模型的建立基于欧洲国家人群，现阶段西方国家冠心病患病率下降，而我国则处于上升阶段，故在使用该模型时要更多考虑患者的年龄、家族史、危险因素，以及实验室检查结果，并更期待基于中国人的模型。六步法中的第五步是根据临床条件(冠心病临床可能性的高低)和医疗环境决定检查的内容，诊断可以从无创检查、冠状动脉CT血管造影(CTA)或有创冠状动脉造影开始。根据功能学和形态学信息，做出正确的诊断，以及提出合理的治疗策略。六步法的最后一步是对事件风险进行评估，确定心血管事件高风险的患者，制定合适的治疗方案，包括血运重建和积极的药物治疗。

本指南除了对冠心病的PTP进行了修订，引入了新术语——“冠心病的临床可能性”，对不同的诊断检查在不同群体中确诊或排除冠心病的应用价值进行了更新，新指南更强调选择“个体化”的筛查手段。总体而言，与以往的指南相比，本次指南在冠心病的各种诊断方法中，运动负荷心电图的推荐地位有所下降，而冠状动脉CTA的地位则有提升；侵入性功能学检查，如血流储备分数(FFR)、瞬时无波形比率(iFR)、冠状动脉血流储备(CFR)的作用在指南中被进一步强调，这在一定程度上也反映了对CCS患者行血运重建应更加审慎的整体趋势。

3 CCS的防治强调临床个体化和全程管理

3.1 生活方式的调整 CCS指南将生活方式的调整提到了前所未有的高度，贯穿于疾病的全程，强调越早开始获益将越明显。①对生活方式的管理，指出避免被动吸烟的重要性，饮食和运动等尽可能量化易于实行，如饱和脂肪酸摄入不能超过总热量的10%，每周饮酒的总量少于100 g，每天进行30～60 min的中度体力运动等。②关注空气污染和环境噪音等环境因素对冠心病的影响，CCS患者应该避免到交通拥堵和嘈杂的地方，并通过配戴面罩和高效微粒空气过滤器来减少空气污染带来的损害，因此需要制定政策和法规，将两者降至最低。③支持CCS患者设定现实目标、自我监控、接受朋友和家人的帮助。推荐组织多学科团队(心脏专家、全科医师、护士、营养师、理疗师、心理医师和药剂师)参与全程管理。

3.2 药物治疗 在药物控制心肌缺血方面有很好的创新，CCS指南提出了四步法方案，抗缺血药物应当根据患者的心率、血压和左心室功能来选择。而且临床情况不同，方案有所不同，强调个体化优化治疗，药物治疗应适合每例患者的特点和偏好。总的看来，降低了长效硝酸酯类(LAN)的地位，强调了β受体阻滞剂和钙拮抗剂(CCB)的作用，建议将其作为控制心肌缺血的一线用药。对于应用β受体阻滞剂、CCB、硝酸酯类药物不能良好控制症状的患者，可联合应用曲美他嗪、雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定等二线抗缺血治疗药物(Ⅱa类推荐)。

在预防心血管事件的抗栓药物应用方面，CCS指南除了强调个体化评估平衡出血与缺血风险外，首次推荐在缺血高危患者中可以在阿司匹林基础上联用氯吡格雷或极小剂量利伐沙班作为二级预防；双联抗血小板治疗时程决策风险评分(PRECISE-DAPT评分)可用于评估缺血高风险CCS患者介入术后是否可在延长和(或)强化抗栓治疗中获益。对于胃肠道出血高风险的患者，可在应用阿司匹林、双联抗血小板，或单用口服抗凝药(OAC)时联合应用质子泵抑制剂(PPI，Ⅰ类推荐)。在调脂治疗方面更加积极，指出对应用最大耐受剂量他汀类药物仍不能达标的患者，推荐联合应用依折麦布(Ⅰ类推荐)；若他汀联合依折麦布仍不能达标，推荐应用前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂(Ⅰ类推荐)。对于糖尿病合并心血管疾病的患者推荐应用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂(Ⅰ类推荐)。

3.3 其他治疗 指南指出,药物治疗是CCS患者管理的基础，血运重建是药物治疗的辅助手段但不能代替它。并制定了在药物治疗基础上考虑血运重建的路线图，强调心肌缺血的证据。

对于诊断为CCS的患者，强调需要终身治疗和监测，并建议定期于心血管专科随访，制定详细的时间节点和评估手段。CCS患者的临床病程在一段时间内可能是良性的，但也可能会出现各种心血管并发症。即使无症状的患者也有可能发生并发症，故对于有症状和无症状患者都要进行风险评估。

综上所述，本次ESC发布的CCS指南，以新的概念、新的视角，结合最新循证医学证据，在既往《稳定型冠心病诊治指南》的基础上，在诸多方面进行了大幅的调整，从症状采集、风险评估、检查手段、治疗、预防等方面对CCS患者的诊治给出了详细的推荐。学习新的指南，首先要改变理念。 CCS指南更新的内容较为契合我国的临床实际工作，有望为冠心病临床诊疗带来更多的帮助。当然，任何新指南在发布后均有待于临床实践的验证。我国医师在临床实践中既要遵循指南，又要批判性地修正指南，推动实践和指南共同发展进步！