膝骨性关节炎中医治疗现状研究

武永彪，石晓兵

1.上海中医药大学附属曙光医院宝山分院(上海市宝山区中西医结合医院) (上海 201900)；2.上海市宝山区月浦镇盛桥社区卫生服务中心(上海 2000942)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)，又称膝关节退行性病变、老年性关节炎等，是临床上常见的慢性疾病。其病理特点为关节软骨退变磨损，关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。其临床表现为膝关节活动功能障碍，随着病情加重，出现膝关节变形、功能部分或全部丧失，严重影响患者的生活质量，为社会带来沉重的经济负担。运用传统医学手段有效治疗膝骨性关节炎，意义深远。笔者通过文献回顾近年来传统医学治疗膝骨性关节炎的现状，综述如下。

1 针刺治疗

针刺疗法是祖国医学特有的治疗手段，利用针具刺入人体腧穴，按照中医理论进行治疗疾病和保健，针刺疗法具有操作简单，疗效明确、经济安全的优点，从古以来就受到我国人民的信任和喜爱。针刺治疗手法多样，门派众多，在防治疾病上积累了非常丰富的经验。是祖国医学重要的组成部分。将针刺入腧穴得气后，在针上通以(感应)人体生物电的微量电流波治疗疾病的方法则称为“电针”。电流波多分为连续波、断续波以刺激穴位加强治疗作用。陈卓伟[1]对门诊就诊的80例KOA患者采用毫针刺法，配合推拿手法治疗。治疗2周及4周以后后，观察患者临床总体症状如疼痛、僵硬和日常活动等功能得到明显改善，WOMAC积分也明显降低，且治疗4周后各项 WOMAC评分的改善均优于治疗2周后。李卫东[2]用毫针—拔河针法治疗KOA，以电针疗法为对照组。结果两组治疗后，VAS及WOMAC 评分与治疗前比较均有明显降低。具紫勇等[3]将KOA患者随机分为两组，各组30例，治疗组用电针治疗，对照组口服塞来昔布胶囊治疗，治疗前后对比，结论为电针治疗能够有效缓解KOA的临床症状和体征。张亚峰[4]采用温针疗法治疗KOA患者32例，并与普通针刺治疗疗法进行对照，温针组和普通针刺组总有效率分别为 93.7% 和 78.1%(P<0.05)，温针灸疗效明显优于普通针刺治疗。祖国医学在针刺的基础上衍生出电针、温针等治疗方法，虽方法各异，但总归离不了针刺(刺入皮肤)和经络理论。许多临床实验证明针刺在治疗膝骨关节炎方面具有良好的临床效果。

2 艾灸治疗

灸法又称艾灸。是将艾叶加工成艾绒，然后将艾绒点燃后直接或间接烧灼、温熨皮肤(穴位)的一种治疗方法。有时候会在艾绒中掺入其它具有治疗作用的药物，以加强艾灸的治疗作用。艾灸具有温经散寒、行气通络、消肿散结、扶阳固脱、升阳举陷、拔毒泄热、防病保健、美容等作用。尤其适合慢性虚弱性疾病及风寒湿邪侵袭为主的病症。并可用于日常保健。因艾灸材料使用方法的不同，又可分为艾条灸、艾炷灸、温针灸及温灸器灸等多种治疗方法。梅江等[5]治疗组施以温针治疗，对照组采用艾箱灸治疗，一共治疗了2个疗程。观察治疗结果，显示两种灸法均有效，但治疗组疗效优于对照组，治疗组在膝关节静息痛、肿胀、上下楼疼痛、僵硬、关节活动度的改善方面亦明显优于对照组。周艳丽[6]等将 105 例患者随机分为艾灸组 39 例、电针组 44 例和西乐葆组 22 例，连续治疗 4 周。观察患者的膝关节疼痛 VAS评分及膝关节功能积分。结果治疗后 7 d、14 d、28 d，3 组患者的膝关节疼痛 VAS 评分及膝关节功能评定总分较治疗前均有显著降低(P<0.001)，且治疗后 7 d、28 d，艾灸组和电针组患者膝关节功能评定总分较西乐葆组亦显著升高(P<0.05)。结果认为艾灸疗法可以有效减轻KOA患者的疼痛及改善膝关节功能，并随着时间的延长，疗效进一步提高。且艾灸疗法对膝关节功能改善方面优于口服西乐葆治疗。鲁望等[7]将KOA患者随机分别予以电子温灸仪和艾灸治疗，治疗后两组患者 WOMAC 量表评分较治疗前均显著降低(P<0.001)，且治疗后温灸仪组较艾灸组显著降低(P<0.05)，可以认为两种疗法均能有效，温灸仪组疗效优于艾灸组。张晶倩等[8]KOA治疗组采用雷火灸-热敏灸法治疗，对照组采用传统雷火灸治疗方法进行治疗。得出结果，治疗组与对照组总有效率分别为 96. 55%和 96. 30%，两种灸法治疗KOA均取得一定效果均肯定。

3 推拿手法治疗

推拿又称按摩，是人类最古老的一种外治疗法。推拿疗法是在其中医理论指导下，结合现代医学理论，运用推拿手法作用于人体体表穴位，防治疾病的一种治疗方法。推拿作用于体表、关节、穴位可以改善人体局部的血液循环、松解关节粘连，解除肌肉紧张和痉挛，作用于膝关节可以促进膝KOA炎症和水肿的吸收，松解软组织粘连，改善关节活动功能。王建国等[9]治疗组采用推拿治疗，对照组采用针刺治疗，结果显示应用推拿治疗KOA临床疗效确切，且治疗后与针刺组比较，推拿治疗KOA疼痛改善更为明显(P<0.05)。查海东[10]等随机将60例患者分为治疗组和对照组，分别予以“五步”手法和硫酸氨基葡萄糖治疗，结果疗效治疗组优于对照组。吴佳航[11]等采用何氏骨伤推拿适宜技术进行治疗KOA，治疗12周后观察疗效，结论是何氏骨伤推拿适宜技术治疗膝骨关节炎具有良好的疗效，适合临床上推广。李建华等[12]应用推拿手法加易筋经锻炼治疗KOA患者，结果发现KOA患者经推拿手法加易筋经锻炼治疗后总体症状、疼痛、僵硬及日常活动功能积分相比治疗前明显降低，说明推拿配合功能锻炼在治疗KOA疗效确切，值得应用。

4 中药内服治疗

KOA 属中医学“骨痹”、“膝痹”及“腰腿痛”等病症范畴，本病最早见于《内经》，《素问·痹论》对本病的病因、病机、症候分类、预后等方面具有较系统的论述，认为“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”强调了外邪为本病的致病因素。唐·孙思邈《备急千金要方》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓解痉重，或腰痛挛脚重痹。”提出了久痹出现气血不足累计肝肾，创立祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血的独活寄生汤，此方沿用至今。李杲重视“内伤脾胃，百病乃生”， 《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。” 指出水谷之气是人体生命活动的基本物质，而脾胃的运化功能是水谷之气化生成为气血的源泉，脏腑经络、四肢百骸、五官九窍功能协调正常有赖于气血的充盈。气血不足，则人体脏腑功能就会出现衰退和紊乱，而生百病。因此脾胃功能的正常在人体生理病理上是非常重要的，在治疗上应该首先考虑脾胃功能是否正常。李杲治疗上常用黄芪配伍人参、白术、甘草等补气养胃，用羌活、蔓荆子、独活、升麻、柴胡等升阳举陷祛湿通络，半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热。临床实践过程中，很多中医生也特别推崇清代程钟龄的说法：“治行痹，散风为主，而以除寒祛湿佐之。大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之。大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不通也，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之。大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”潘建科[13]利用计算机在CBM、CNKI、维普等数据库检索及筛选得到补肾活血中药对比非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗KOA的随机对照试验文献22篇，其中利用软件对其中的补肾活血中药1 022例，NSAIDs组1 007例进行数据分析，得出结论认为具有补肾活血功效的中药治疗KOA有一定疗效，且副作用较少。王茂足[14]选择 146 例KOA，治疗组采用口服圣愈汤合独活寄生汤治疗，对照组采用口服洛索洛芬钠片、痛点外敷麝香跌打风湿膏治疗，治疗后统计结果发现口服圣愈汤合独活寄生汤在改善膝关节功能活动方面，其疗效优于对照组口服洛索洛芬钠片、外敷镇痛药膏，在远期疗效方面，圣愈汤合独活寄生汤亦优于对照组。近年许多中医学者对中药方剂的治疗效果展开了大量的卓有成效成效的工作，证明某些特定方剂在治疗特定疾病是存在一定的优势的。但是由于中医的理论讲究辨证论治和按体用药，而绝大多数实验方剂太过于固定，这可能影响中药方剂作用的最大发挥。值得中医药工作者去思考和论证。

5 中药外敷治疗

中药外敷是治疗疾病的一种常用方法，是将新鲜的中草药切碎捣烂成糊状，或将特定中草药研成细面，加调和剂调和成膏，敷在患者皮肤治疗疾病的方法。中药外敷具有舒筋活络，活血化瘀、消肿散结、消炎镇痛等功效。敷于体表的中药干粉可以刺激神经末梢，通过反射扩张血管，促进病变部位的血液循环，改善病变组织的营养，起到消炎、消肿和镇痛的目的。药物直接接触病变部位和组织，药物可以直接渗透皮肤直达病灶，在患部产生相对优势的药物浓度，发挥较强的药理作用，起到更好的治疗效果。李华等[15]采用科室自制中药外敷制剂治疗KOA，治疗效果优于口服西药组。李素琴[16]将180例KOA患者随机分为治疗组和对照组。治疗组给予特定中药外敷治疗。将黄芪、当归 、赤芍 、防风、桑枝、乳香、没药、白芷、细辛、干姜、徐长卿、威灵仙、川牛膝、知母、千年健、秦艽、骨碎补17味中药研成细末用生姜汁、蜂蜜调成糊状，外敷膝关节，疗程治疗后对比扶他林乳胶剂外用组结果显示中药外敷治疗KOA疗效优于扶他林外用组。

6 小针刀治疗

小针刀是由朱汉章先生在传统针灸用针的基础上结合现代医学手术刀创制而成，并创立针刀学说。小针刀作为一种新型的微创手术，在中医理论指导下，吸收现代医学研究成果，在治疗KOA方面，近年也进行了许多有益的摸索和尝试。吕帅洁等[17]将KOA患者随机分为小针刀联合手法治疗组、单纯小针刀治疗组以及单纯手法组，经疗程治疗后，发现小针刀联合手法治疗组Lequesne指数明显低于单纯小针刀组和单纯手法组。杨旭辉等[18]对102例KOA患者在局部麻醉下在痛点进行小针刀剥离松解术治疗，每周治疗 1 次。结果患者在治疗 1～3次后优良率100%，小针刀治疗KOA可以取得较好的治疗效果。彭溶等[19]用小针刀治疗KOA，发现小针刀治疗能够纠正膝关节的生物力学平衡，可以改善膝关节患部的软组织张力，可以改变膝关节的血液循环，达到经络平衡，在治疗效果上优于电针治疗。阮宜骏等[20]在超声引导下用小针刀治疗重度KOA患者，与盲探式针刀治疗及关节腔内玻璃酸钠注射疗效进行对比，得出结论认为超声引导下针刀松解术治疗KOA临床疗效优于盲探式针刀松解及玻璃酸钠注射治疗。小针刀手法治疗发展迅速，理论新颖，借助超声等仪器弥补了针刀“盲扎”的缺点。

综上所述，中医治疗KOA的方法非常丰富，展现了强烈的民族医药特色，可以单独应用一种方法，也可以多种方法综合应用[21]。总体来说，综合应用效果优于单纯方法。中医方法治疗KOA临床效果比较明显，有的方法甚至优于现代医学对照组[22]。证明传统医学处在现代医学的迅猛发展形势下，仍然散发着迷人的魅力。而且对中医的“疗效”问题，不再是停留在主观的病人感受上，而是借助现代医学仪器和诊断标准，对于描述病情和疗效更加客观和科学。中医学结合统计学、生物学等现代医学的研究方法，将进一步促进人类对于KOA的认识，丰富治疗KOA的治疗手段，提高治疗KOA的临床疗效。但是值得肯定的同时，我们也要看到，我们的治疗手段常常选择比较单一，尚没有充分发挥中医内外同治及综合治疗的优势，在疗效评价体系方面也有不完善的地方，这需要我们建立更加规范的临床试验标准，中医药才会更好的推广和应用，为人类的健康书写新的篇章。