马有度应用双骨蜂韦汤治疗牙痛经验

邹洪宇，黄学宽

（1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400050；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

重庆医科大学马有度教授从医60余载，医理精湛，学识宏深，现将其应用双骨蜂韦汤加减论治牙痛的临证经验总结如下。

1 牙痛病因病机

牙痛可由牙齿疾病、牙周疾病、牙齿邻近组织疾病等引起，属中医“牙宣”、“骨槽风”等范畴［1］。齿为骨之余，骨为肾所主，龈护于齿，为手足阳明经分布之处。《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》云：“齿者，肾之标，骨之本也。”《诸病源候论·牙齿病诸候》载“齿者，骨之所终，髓之所养”，而《灵枢·经脉》也载“大肠手阳明之脉，……其支者，从缺盆上颈、贯颊，入下齿中”，“胃足阳明之脉，……，下循鼻外，入上齿中”。牙痛主要与肾、胃、大肠等脏腑功能失调相关。《寿世保元》云：“论一切牙齿肿痛，皆属胃经火盛。”有人认为，牙痛多因风、火、湿等邪引起，可从风火湿辨治牙痛［2］，其病机为少阴不足，阳明有余，可用玉女煎加减治疗［3］。目前中医论治牙痛，多从胃火、虚火、风火论治，但对于反复发作、病情顽固者则很难见效，认为还可以从阳明风火痰湿、少阳郁火、少阴虚火的角度来辨治牙痛［4］。马教授认为，牙痛虽然病因病机十分复杂，但风、冷、火、虫、湿、瘀等邪侵袭是牙痛发生的外因，骨髓不充、手足阳明络脉空虚则是其发生之内因。外邪既可单独侵袭，也可乘肾虚髓减、阳明络脉空虚入侵，以致邪聚不散，停于牙龈，导致局部气血不畅，痰瘀阻滞络脉而发为牙痛，甚者化热腐肉成脓。而其中的邪聚之邪，主要指风、冷、火、虫、湿、瘀等致病因素。牙痛的临床表现有虚、实、虚实夹杂之不同，故马教授论治牙痛常从“髓虚、邪聚、络阻”等着手，只要髓充、邪祛、络通，则牙痛自止。

2 双骨蜂韦汤加减治疗牙痛

双骨蜂韦汤是上世纪六十年代初鄢荣光老中医传授给马教授的经验方，由地骨皮、骨碎补、露蜂房、石韦组成。其中地骨皮味甘，性寒，归肺、肝、肾经，具有凉血除蒸、清肺降火之功，《汤液本草》谓其“泻肾火，降肺中伏火，去胞中火，退热，补正气”。药理研究表明，地骨皮含有生物碱、有机酸及其酯类、蒽醌及其他多种化学成分，具有解热镇痛、抑菌消炎、降血糖、降血脂、降血压、免疫调节等药理作用［5］，目前已被广泛应用于治疗各种牙痛，对风虫牙痛和虚火牙痛效果尤佳［6］。骨碎补味苦，性温，归肝、肾经，具有活血续伤、补肾强骨之功，《本草纲目》谓其“治耳鸣及肾虚久泻，牙痛”。药理研究表明，骨碎补主要含有黄酮、三萜、酚酸及其苷类等多种化学成分，具有促进骨折愈合、抗骨质疏松、抗炎等活性［7］，李秀芬自拟生地骨碎补汤治疗牙痛疗效显著［8］。露蜂房味甘，性平，归胃经，具有攻毒杀虫、祛风止痛之功，《日华子本草》称其为“治牙齿疼，痢疾，乳痈，蜂叮，恶疮”。药理研究表明，露蜂房主要含有黄酮类、萜类、甾类等多种化学成分，具有抗炎、抗肿瘤、镇痛、补肾壮阳、增强免疫力等多种作用［9］。从历代文献来看，露蜂房常用于治龋齿牙痛、疮疡肿毒、乳痈瘰疬、顽癣诸疾等［10］。石韦味甘、苦，性微寒，归肺、膀胱经，具有利尿通淋、清肺止咳、凉血止血之功。药理研究表明，石韦主要含有三萜类、黄酮类、甾体及挥发油等化学活性成分，具有治疗泌尿系感染、护肾、调节免疫功能、抑菌、降低血压、镇咳祛痰、降低血糖、延缓皮肤衰老等作用［11］。方中以地骨皮泻肾火、祛伏热为君，使肾火去、骨髓生而齿得固，阳明经伏热得清，则牙龈肿痛乃消；骨碎补补肾生髓以固齿，露蜂房祛风镇痛，共为臣；石韦利尿凉血，引热下行以消肿止痛，则为佐助之品。四药合用，共奏补肾泻火、益髓固齿、消肿止痛之功，使齿得髓养而固，邪祛、络通、气血畅行则牙痛消失。

马教授认为，无论何种原因引起的牙痛，均可用双骨蜂韦汤加减治疗。基本用量为地骨皮15～20g，骨碎补15～20g，露蜂房10～12g，石韦12～15g。牙痛而牙龈红肿，呈阵发性，遇风发作，得冷痛减，受热痛增，或有恶寒发热，口渴，舌红苔薄黄，脉浮数，证属风火犯齿者，合银翘散（金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、生甘草）加减治疗，或加金银花、连翘、薄荷、牛蒡子等；牙痛剧烈，牙龈红肿明显，甚则肿连腮颊、头痛，口渴引饮，口气臭秽，大便秘结，小便短黄，舌红苔黄，脉洪数，证属胃火燔齿者，合清胃散（生地、石膏、黄连、丹皮、升麻、当归）加减治疗，或加黄连、石膏、蒲公英等；牙痛隐隐，牙根浮动，齿龈微红肿，午后痛甚，五心烦热，小便短黄，舌红苔少，脉细数，证属虚火犯龈者，合玉女煎（石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝）加减治疗，或加知母、黄柏、麦冬等；牙齿微痛，龈肉萎缩，不红肿或虽肿不红，牙齿浮动，咬物无力，少气乏力，面色少华，腰膝酸软，舌淡胖嫩，脉弱者，证属肾虚齿动者，合六味地黄丸（熟地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓）加减治疗，或加熟地、山药、山茱萸等。

3 验案举隅

朱某，女，36岁，2018年5月16日就诊。平素喜食辛辣，左侧磨牙疼痛反复发作近1年，因工作较忙，未予以重视。本次发作已10余日，现患牙疼痛不止，已腐蚀掉块，有浮动感，不敢对咬，牙龈红肿明显，左腮肿痛发热，牵掣至左侧头痛，口渴喜冷饮，口臭明显，大便秘结，小便短赤，月经鲜红量多，带下色黄而臭，舌红苔黄腻，脉弦滑数。中医诊为牙痛，辨为胃火燔齿、湿热下注之证，治以清胃泻火、除湿止痛之法，用双骨蜂韦汤合清胃汤加味。地骨皮20g，骨碎补15g，露蜂房12g，石韦15g，生地20g，石膏20g，黄连10g，丹皮15g，升麻12g，当归15g，延胡索15g，知母20g，黄柏15g，蒲公英30g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服，服药期间忌食辛温燥烈之品。5月23日二诊，服2剂后牙痛明显减轻，现牙痛已止，大便畅通，头痛全无，它症大减，再予原方3剂以巩固疗效，随访半年牙痛未复发。