改良Cutler-Beard皮瓣重建上睑全层缺损1例

王 康 王 强 纪 鹏 孙 斌 宋 斌

1滨州医学院附属医院眼科 滨州 256603；2滨州医学院烟台附属医院眼科

眼睑肿瘤不仅引起眼睑位置与功能异常，而且常影响容貌，恶性肿瘤还可能发生局部浸润和远处转移，危及患者生命。因此，睑板腺癌等恶性肿瘤应尽早手术切除，并且切除范围要足够大，这样就容易造成眼睑大范围全层缺损，而这种缺损需要进行手术修复与成形。现报道1例上睑睑板腺癌患者，并结合手术切除及修复方式等问题进行讨论。

1 病例资料

患者，女，77岁，因“左眼上睑肿物生长约7月余，近3个月生长加速”于2017年10月26日就诊于我院眼科门诊，既往体健，有高血压病史1年余，自服降压药物，血压控制良好。全身体格检查未见明显异常。眼科情况：视力：右眼0.5，左眼0.4+；眼压(非接触式眼压计)：右眼 17.0 mmHg，左眼 17.0 mmHg，左眼上睑内眦处可见肿物生长，睑缘处肿物突出皮面，表面呈颗粒状粗糙。质地较硬，呈弥漫性增厚，边界不清，对应结膜面可见黄白色改变(图1、2)。

图1 左眼上睑肿物术前

图2 左眼上睑肿物，睑缘与睑结膜面形态

经过充分准备，患者于2017年10月31日行第一次手术：①切除上睑肿物：2%利多卡因与布比卡因混合液性局部浸润麻醉，显微镜下距离肿物边缘5 mm完整切除肿物，之后根据术中快速病理提示，扩大切除范围，直至检查切缘及基底未见浸润，病理报告结果：睑板腺癌，各切缘未查见肿瘤细胞(术后常规病理证实为睑板腺癌)；②制作下睑皮瓣(图3 A、B、C、D)：于上睑肿物切缘相对应的下睑位置，距离睑缘4～5 mm位置，平行于睑缘全层切开眼睑，宽约12 mm，垂直向后方分离长约20 mm，全层分离矩形皮瓣；③眼睑成形(图3 E、F、G、H)：自下睑睑缘“桥”下将皮瓣拉至上睑缺损区域，与切缘对应遮盖眼球。8-0可吸收缝线分层缝合游离端结膜、睑板、肌肉及皮下组织，注意皮瓣两侧与上睑残余睑缘对应处的缝合与重建，最后使用8-0可吸收缝线与6-0丝线缝合皮肤切口；④保护“桥”与“隧道”(图5I)：红霉素眼膏制作油纱条，垫于皮瓣与下睑缘“桥”之间，“桥”两边垫棉枕，加压包扎3 d。3 d后换药，之后在下睑“桥”下的“隧道”内涂眼膏并注意适当分离，防止横向跨度缩短(图4)；⑤拆线：1周后拆除皮肤缝线。

图4 术后3 d换药，注意保护“桥”和“隧道”

图5 术后12周，二期手术前

A 设计皮瓣；B 平行睑缘全层切开；C 垂直睑缘全层剪开皮瓣的鼻侧；D 垂直剪开颞侧；E 将皮瓣自“桥”下拉至上睑缺损处；F 明确皮瓣前端与上睑缺损处的对应；G 逐层对位缝合，注意提上睑肌功能；H 最后缝合皮肤；I 油纱保护“桥”与“隧道”。

图3 Culter-Beard皮瓣制作与修复上睑的手术录像截图

之后，左眼上睑缺损处修复良好，转移皮瓣保持良好(图5)。于2018年1月16日行第二次手术：①局部浸润麻醉后，沿第一次手术预留的皮桥下缘切开，睑裂部全层剪开皮瓣，松解并剪除周围瘢痕组织；②找到下睑代上睑的皮瓣，修剪皮瓣，成型下结膜囊，皮瓣与睑缘分层缝合；③翻开上睑，松解结膜瘢痕，成型上结膜囊，间断缝合结膜和外层皮肤，预留较长缝线末端在皮肤面成束固定；④涂红霉素眼膏，纱布覆盖；⑤1周后拆除缝线(图6)。

图6 二期术后8 d，眼睑形态尚未完全恢复

患者于第一次术后1、4、10周门诊复诊，于第二次术后1周、1、3、6个月、1年门诊复诊。术后患者恢复良好，肿瘤无复发。患者自觉无异物刺激症状，亦无眼部红痛等不适，监测血液肿瘤标记物未见异常，患眼上下眼睑均成形良好，手术区域皮肤无瘢痕收缩牵拉等异常，提上睑肌功能得以保留，上睑抬举有力，睑裂高度适宜，形态与对侧眼接近，无眼睑内外翻及睑闭合不全等畸形；重建后的上睑缘弧度满意，形态良好，结膜面位于睑缘处，对角膜无异常摩擦，睑板腺分泌功能良好，结膜囊内无异常分泌物；下睑位置正常，睑缘形态良好，睫毛角度如常，结膜囊成形良好(图7)；角膜透明，泪膜稳定，破裂时间在5 s以上。

图7 二期术后一年，眼睑位置与功能恢复良好

2 讨论

眼睑由皮肤、皮下组织、肌层、睑板和睑结膜构成。其中，睑板作为眼睑的支架组织，内、外端分别借内、外眦韧带固定于内、外眦水平的眶缘上，在维持眼睑的稳定方面起着决定性的作用[1]；而睑板中睑板腺分泌的油脂是泪液的重要组成部分，具有稳定泪膜的作用，因此，睑板腺结构与功能对于眼表健康也具有重要意义。

所以，眼睑缺损后修复与成形的基本原则是最大程度地恢复和保存眼睑正常的生理功能和外形[2]。既要修复病变累及的眼睑的形态与功能时(比如，本例的上睑)，又要避免伤及正常的眼睑结构；既要着眼于保护剩余部分眼睑(本例，修复上睑缺损的中内侧部分，保留外侧的睑板和睑缘)，又要尽可能避免破坏对应眼睑的正常解剖结构与生理功能(本例中指下睑，如果采用简单的下睑代替上睑的做法，则破坏了下睑的大部分睑板，且无法保留正常的睑缘和睑板腺开口)。

眼睑缺损主要分为先天性眼睑缺损和后天性眼睑缺损。后天性眼睑缺损主要由外伤以及肿瘤切除所致，其中，肿瘤切除后导致的眼睑缺损最为常见[3-4]。若睑缺损小于睑全长的1/3，可以直接对位缝合；而缺损超过1/3，则须使用其他方法修复，如Tenzel 瓣[5]，下睑全层组织推进(Culter-Beard手术)，反向Culter-Beard手术，下睑全层组织交叉移植(Mustard 手术)，Hughes手术[6]，复合组织岛状瓣(鼻背动脉为蒂的皮肤软骨黏膜复合组织岛状瓣)，颞浅动静脉为蒂的反流轴形耳后岛状皮瓣，颞浅血管岛状复合组织瓣等[7-8]。

建议尽可能在显微镜下进行手术。显微镜下手术有助于分辨病变与正常组织的边界，判断是否存在浸润等异常，具有相对精确的“病理切除”效果，既能保证病变组织切除干净，又能最大程度地保护正常组织。

改良Cutler-Beard皮瓣重建上睑缺损与传统的下睑部分代上睑全层缺损的手术方式相比，其最大优势在于，利用自身组织代替修复缺损组织，同时保留了下睑睑缘的正常结构，因此能够保证睑板腺的正常分泌功能，保证了患眼术后的泪液稳定，对于维护眼表健康具有重要价值[9]。由于此手术直接利用了下睑的全层组织，创面的血供最大限度的符合原始状态，因此组织修复会更加迅速并且降低了瘢痕的硬度，使得其解剖和功能都能够最大限度的得到恢复[10]。

但是，该手术方式相对复杂，术后为保护“隧道”和“桥”的存在，需要借助眼膏等进行润滑分离。二期手术的时机选择在6～8周为宜。若患者无法自行坚持分离处置，且复诊不方便，可以考虑将二期切开修复的时间提前至4周左右；反之则可以延长至10～12周。另外，二期手术后早期下睑形态可能会有改变，一般在术后3个月后可以逐渐恢复正常。老年患者下睑皮肤松弛，二期手术后可能造成下睑位置与功能异常。如睑内翻、睑外翻伴闭合不全等。这些需要在今后的临床实践中进一步探索和改进。