528例利福平耐药结核病患者一、二线抗结核药物耐药情况

陈蕾，吴桂辉

(成都市公共卫生临床医疗中心(净居寺院区)，成都610000)

耐多药结核病(MDR－TB)是指至少对抗结核药物中异烟肼(H)和利福平(R)产生耐药的结核病，被WHO认定为全球结核病疫情回升的第三大因素。由于90%的RR株同时也对H耐药，因此，利福平耐药(RR)被认为是耐多药(MDR)的重要标志［1，2]。R 是当前最主要的一线抗结核药物，同时也是组成有效治疗方案并起决定效果的关键因素，研究RR患者耐药情况对制定RR－TB及MDR－TB患者合理治疗方案有着重要意义。目前相关RR情况的文献［3，4]各地报道不一，我们观察了528例住院RR－TB患者对一、二线抗结核药物的耐药情况，分析其多重耐药特点，旨在为防治RR－TB提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月～2019年1月成都市公共卫生临床医疗中心住院的肺结核患者2 635例，其中初治患者1 939例、复治患者696例，收集痰标本，采用萋－尼氏染色法，遵照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》［5]的进行痰涂片，按照《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》［6]的要求分离培养菌株，使用硝基苯甲酸(PNB)/噻吩－2－羧酸肼(TCH)指示剂初步鉴定为2 635株菌株均为人型结核分枝杆菌(Mtb)。

1.2 5RR－TB菌株对一、二线抗结核药物的耐药情况观察 取2 635株Mtb菌株，采用微孔板比例法，按照《结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作程序及质量保证手册》［7]的要求，行异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)、利福布丁(Rfb)5种一线抗结核药及阿米卡星(Am)、卡那霉素(Km)、氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、卷曲霉素(Cm)、乙硫异烟胺(Eto)、对氨基水杨酸钠(PAS)、氯法齐明(Cfz)9种二线抗结核药物药敏试验。H、R、E、S、Rfb 的药物浓度分别为 0.12、1.00、2.50、1.00、0.25 μg/mL，Ofx、Lfx、Mfx、Cm、Eto、，PAS、Am、Km、Cfz 的药物浓度分别为1.50、1.50、0.50、1.30、2.50、1.00、1.30、2.50、0.50 μg/mL。判断标准：含药培养基上菌落数/对照培养基上菌落数≥1%为生长。对照管生长，含药浓度管不生长为敏感，含药浓度管生长为耐药。染色液、药敏试验培养基均由珠海贝索生物技术有限公司提供;BACTECTMMGIT960(美国BD公司)。每批次药敏试验均用结核分枝杆菌标准菌株H37Rv作为质控菌株，含药培养基均不生长。四川省结核病参比实验室定期进行药敏试验结果符合率的质量监测。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行处理。计数资料用%表示，组间率和构成比的比较采用χ2检验，四格表理论频数＜5时计算校正χ2值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 635株Mtb菌株最终培养出528例RR－TB菌株，528例患者中男356例、女172例，年龄1～79岁，平均年龄 38岁。RR－TB占 20.04%(528/2 635)，其中利福平单耐药结核病(RMB－TB)6例(0.23%，6/2 635)、利福平多耐药结核病(RPRTB)43 例(1.63%，43/2 635)、MDR －TB 479 例(18.18%，479/2 635)、早期广泛耐药结核病(PreXDR－TB)189例(7.17%，189/2 635)，广泛耐药结核病(XDR －TB)62 例(2.35%，62/2 635)。

528例患者中初治患者168例、复治360例，初治、复治 RR耐药率分别为8.66%(168/1 939)、51.72%(360/696)。528株 RR－TB菌株中 MDR－TB90.72%(479/528)，其中初治者 136 例，复治者343例，初复治RR－TB菌株耐药率分别为7.01%(136/1 939)、49.28%(343/696)。RR － TB 与MDR－TB总体、初治、复治耐药率比较差异均无统计学意义(χ2值分别为 2.95、3.57、0.47，P 均 ＞0.05)。

528株RR－TB菌株中，RMB－TB、RPR －TB、MDR－TB、仅耐R+Rfb、仅耐一线药、PreXDR －TB、XDR －TB占比分别为 1.14%(6/528)、8.14%(43/528)、90.72%(479/528)、5.87%(31/528)、46.78%(247/528)、35.80%(189/528)、11.74%(62/528)。初治 RR －TB 者占比RMB －TB、RPR －TB、MDR －TB、仅耐R+Rfb、仅耐一线药、PreXDR－TB、XDR－TB占比分别为2.38%(4/168)、16.67%(28/168)、80.95%(136/168)、13.69%(23/168)、58.33%(98/168)、29.17%(49/168)、6.55%(11/168)，复治分别为0.01%(2/360)、4.17%(15/360)、95.28%(343/360)、2.22%(8/360)、41.39%(149/360)、38.89%(140/360)、14.17%(51/360)。与复治者比较，初治RR －TB 者在仅耐一线药、RPR－TB、仅耐R+Rfb占比高，MDRTB、PreXDR－TB、XDR－TB占比低(P均＜0.05)。

528株RR－TB菌株一线抗结核药物总耐药顺位为：R＞H＞Rfb＞S＞E，耐药率分别为 100%(528/528)、90.72%(479/528)、74.81%(395/528)、53.60%(283/528)、38.07%(201/528)，耐 2药、耐≥3 药者分别为 10.04%(53/528)、82.19%(434/528)。初治 RR －TB 者 R、H、Rfb、S、E、耐 2药、耐≥3药者耐药率分别为100%(/168)、80.95%(136/168)、73.21%(123/168)、43.45%(73/168)、29.17%(49/168)、20.83%(35/168)、69.05%(116/168)，复治者分别为 100%(/360)、95.28%(343/360)、75.56%(272/360)、58.33%(/360)、42.22%(152/360)、5.00%(18/360)、88.33%(318/360)。与复治者比较，初治者RR－TB菌株H、S、E、耐2药、耐≥3药耐药率降低(P均＜0.05)。

528株RR－TB菌株二线抗结核药物总耐药顺位为：Ofx＞Mfx＞Lfx＞Eto＞Cm＞PAS＞Am＞Km＞Cfz，耐药率分别为 46.21%(244/528)、42.23%(223/528)、35.04%(185/528)、11.55%(61/528)、10.42%(55/528)、9.85%(52/528)、8.14%(43/528)、7.77%(41/528)、2.27%(12/528)，耐 1 药、耐2药、耐≥3药者耐药率分别为7.39%(39/528)、5.68%(30/528)、40.15%(212/528)，初治 RR － TB株耐药率顺位为Ofx＞Mfx＞Lfx＞PAS＞Eto＞Cm＞Am/Km ＞ Cfz，耐药率分别为 33.33%(56/168)、29.76%(50/168)、23.81%(40/168)、13.10%(22/168)、8.93%(15/168)、8.33%(14/168)、5.95%(10/168)、5.95%(10/168)、1.79%(3/168)，耐 1药、耐2药、耐≥3药者耐药率分别为5.36%(9/168)、2.98%(5/168)、33.33%(56/168)。复治组耐药率顺位为Ofx＞Mfx＞Lfx＞Eto＞Cm＞Am＞Km＞PAS ＞ Cfz，耐药率分别为 52.22%(188/360)、48.05%(173/360)、40.28%(145/360)、12.78%(46/360)、11.39%(41/360)、9.17%(33/360)、8.61%(31/360)、8.33%(30/360)、2.50%(9/360)，耐1药、耐2药、耐≥3药者耐药率分别为8.33%(30/360)、6.94%(25/360)、43.33%(156/360)。与复治者比较，初治者 RR－TB菌株 Ofx、Mfx、Lfx、耐≥3药耐药率降低(P 均 ＜0.05)。

3 讨论

2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示：RR－TB耐药率总体、初治、复治分别为8.9%、7.5%、17.9%［8]，本研究中上述比率分别为 20.04%、8.66%、51.72%，显示各项耐药率远高于全国水平，总体耐药率亦高于四川地区的15.03%［9]。与成都地区往年比较，2007～2009年住院RR－TB耐药率总体、初治、复治分别为 23.08%、7.26%、55.15%［10]，2018 年分别为20.77%、8.54%、41.67%［11]，虽然研究对象和方法略有差异，但总趋势显示RR耐药率较10年前初治上升，复治下降。RR耐药率高可能与我院是四川地区唯一的传染病三甲医院，住院患者以异地就医、病重耐药患者为主有关。初治耐药率上升，一方面与传染源诊断延迟治疗不规范形成耐药菌造成局部传播有关，另一方面与近年来流动就医患者涌入，归口管理监督不足，咳嗽礼仪培训不够，扩大传播范围等因素有关。本地区近年复治耐药有下降趋势，提示目前复治患者方案制定逐步规范及加强督导措施初见成效。本研究发现90.72%的R耐药同时合并H耐药。R在迅速杀灭R敏感菌时，剩余R耐药菌在单一H有效药物使用环境下很容易达到H耐药。此次研究中RR－TB与MDR－TB总耐药率、初治耐药率、复治耐药率均高度一致，也证实RR可作为MDR的初筛指标。

RR患者中初治组在仅耐一线药、RPR、仅耐R+Rfb的比率高于复治组，在一定程度上反映本地区RR菌株的传播现状。本研究无Rfb单耐病例，初治RPR中仅耐R+Rfb占比82.14%远高于复治53.33%，提示传染源不规范治疗主要形式是R单一用药及含R一线药物方案不合理使用，造成耐一线药和RPR的传播。须加强初治患者药敏监测及严格按照DOTS方案实施定点结防机构防控工作。复治组MDR、早期广泛耐药(PreXDR)、XDR(广泛耐药)的比率更高，一、二线药耐≥3药均高于初治组，提示复治组多重耐药更为严重。主要是因为在联合化疗方案实施中，各种原因产生了相当于单个抗结核药物方案的效果，这些原因包括原始耐药、不规则服药、不合理方案中再加用新的单一抗结核药物等，多个抗结核药的耐药产生正是由于一系列有序的不合理单用药的化疗方案造成的。可见，加强药敏监测，制定合理方案精准化个体化治疗是关键。

耐药顺位的比较发现，一线药物中Rfb均以R+Rfb形式存在，耐药率达74.81%，初治耐2药率高也是由于仅耐R+Rfb23例占比65.71%远高于复治组44.44%。提示Rfb与R较高交叉耐药性，RR－TB患者使用Rfb更应慎重，必须结合药敏史合理使用。二线药物中Ofx、Mfx、Lfx耐药率初复治组均处于较高水平，尤其是Mfx耐药率高于Lfx，与文献报道［12]相似。分析一方面由于近年来氟喹诺酮类药物的滥用，耐药率呈逐年上升趋势。另一方面与Mfx耐药界限设定较低，将不少对Mfx可能敏感的菌株界定为耐药菌株有关。尽管世界卫生组织“关于耐多药和利福平耐药结核病治疗重大变化”已权威发布，推荐治疗方案首选药物有Lfx或Mfx［13]，但本地区该类药物耐药如此严重，应慎重考虑其使用的合理性。建议开展多种氟喹诺酮类药物的药敏试验，根据结果从低代到高代选用。

初复治患者中20～和40～年龄段均为主体人群，提示该两组年龄段人群是RR－TB防治重点人群。40～年龄段复治RR比率明显高于初治，分析原因可能有中年患者对结核病认识不足，规则服药率低，流动性大，经济压力大，家庭监管差，使得初治效果更差［14]，复治率更高。0～年龄段初治组RR比率高于复治组，也从另一个侧面说明耐药传播的严重性。

本研究样本含量不足，如RMB－TB、低龄组和高龄组患者样本量少，也影响了对其他因素的探讨，需在今后研究中扩大样本量进一步分析。

综上所述，RR－TB患者对R、H、Ofx及Mfx抗结核药物的耐药率高，初治RR－TB患者患者一、二线抗结核药物的耐药率高，复治患者常出现多重(Rfb、Ofx、Mfx、Lfx)耐药。RR 可作为作为耐多药结核病的初筛指标。