急性心肌炎发生重症倾向的危险因素分析

王靖，黄毕，高凌云

(重庆医科大学附属第一医院，重庆400016)

心肌炎是心肌局灶性或弥漫性的炎症。急性病毒性心肌炎是最为常见的心肌炎类型，临床症状多样，轻者可无明显症状或仅有心悸、乏力等不适，重症心肌炎可出现心力衰竭、恶性心律失常、心脏骤停甚至猝死等心血管不良事件［1]。急性心肌炎目前尚无特异性临床诊断方法，需结合临床表现和实验室检查进行最终确诊，因此临床工作极易漏诊误诊。早期识别可能发生重症倾向的患者对选择治疗策略和改善预后具有重要意义，早期诊治有助于降低重症心肌炎患者的病死率。关于急性心肌炎发生重症倾向的相关报道较少。我们回顾性分析了265例急性心肌炎患者的临床资料，评估急性心肌炎发生重症倾向的可能危险因素，旨在为早期识别可能发生重症倾向的急性心肌炎提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年3月～2018年10月在重庆医科大学附属第一医院心血管内科住院后疑诊为急性心肌炎患者288例，排除其中心肌炎后遗症20例、系统性淀粉样变1例、风湿性心脏病合并房颤1例、精神分裂症1例，最终265例确诊为急性心肌炎，诊断依据1999年《关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》中急性病毒性心肌炎的临床诊断标准［2]。265例中118例患者进行了冠脉造影检查，其中111例患者未见明显狭窄、5例狭窄程度约50%、1例冠脉最狭窄60% ～70%、1例最狭窄70% ～80%，但狭窄程度不足以解释患者临床症状，考虑主要症状和冠脉病变相关性不大，3例行冠脉CTA者均提示冠脉未见明显狭窄。本研究经本院伦理委员批准同意，纳入者均签署知情同意书。

1.2 分析方法 根据患者临床表现、实验室检查及住院期间诊治经过，最终诊断将患者分为重症心肌炎和非重症心肌炎。重症心肌炎的诊断标准参考我国1999年制定的病毒性心肌炎诊断中重症病毒性心肌炎的诊断标准。比较两组患者的临床资料，通过二分类Logistic回归分析急性心肌炎发生重症倾向的可能危险因素。对重症心肌炎患者的临床资料再分析，评估重症心肌炎患者预后不良的可能危险因素。预后不良定义为死亡、心源性休克和(或)多器官功能衰竭。使用spss统计软件包MAC23.0版本(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)进行统计学处理。正态分布的连续变量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间均数比较采用 Mann—Whitney U检验;分类变量用率(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较分析，将单因素分析筛选出的P＜0.05的变量加入二分类Logistic回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

265例患者中非重症心肌炎197例(74.3%)、重症心肌炎68例(25.6%)。非重症心肌炎患者年龄(36.1 ±14.9)岁，男 104 例、女 93 例，BMI(22.7±4.2)kg/m2，存在吸烟、饮酒史分别为 40、22 例，上感距发病时间 2.0(0.0，6.0)d，既往存在高血压、糖尿病及冠心病者分别为18、5、4例，临床表现为流感史、晕厥、胸痛、呼吸困难、发热及胸闷分别为103、6、73、57、36、86 例;非重症心肌炎患者入院时收缩压(123.3 ±20.6)mmHg，舒张压(76.4 ±14.4)mmHg，心率(84.1 ±19.7)次/分，心脏超声左心室射血分数(LVEF)(62.8±9.1)%、左心室舒张末期内径(LVEDD)47(44，51)mm，心电图 QRS 宽度(87.4 ±18.1)ms、QRS≥120 ms 4 例、QTc 间期(416.7 ±36.0)ms，ST段抬高33例、窦速19例、室性心动过速(VT)7例、房室传导阻滞(AVB)22例、房颤6例，实验室检查 D 二聚体 0.2(0.1，0.4)mg/L、肌钙蛋白Ⅰ(TNI)0.02(0.004，0.300)ng/mL、肌 酸 激 酶 同 工 酶(CK －MB)2.0(0.8，11.1)ng/L、N 末端 B 型利钠肽原(NT －proBNP)213.5(46.3，1 512.3)ng/L、超敏 C反应蛋白(Hs－ CRP)1.2(0.4，5.5)mg/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)21.5(15.0，44.3)U/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT)24.2(12.0，39.5)U/L、肌酐(67.3 ±18.4)μmol/L、白细胞(7.7 ±2.8) ×109/L，治疗用激素18例、利尿剂11例、β受体阻滞92例、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)39例。

重症心肌炎患者年龄(39.8±17.0)岁，男44例、女24 例，BMI(22.6 ±3.6)kg/m2，存在吸烟、饮酒史分别为30、13例，上感距发病时间2.0(0.0，6.1)d，既往存在高血压、糖尿病及冠心病者分别为13、4、5例，临床表现为流感史、晕厥、胸痛、呼吸困难、发热及胸闷分别为 42、12、31、27、20、25 例;重症心肌炎患者入院时收缩压(113.6 ±22.9)mmHg，舒张压(69.8 ±15.9)mmHg，心率(93.0 ±32.4)次/分，心脏超声 LVEF(55.9 ± 9.4)%、LVEDD 48.5(44，52)mm，心电图 QRS 宽度(103.5 ±30.4)ms、QRS≥120 ms 8 例、QTc 间期(413.6 ±44.0)ms，ST段抬高27例、窦速14例、VT 12例、AVB18例、房颤8例，实验室检查 D 二聚体1.0(0.4，3.4)mg/L、TNI2.8(0.3，10.0)ng/mL、CK －MB28.3(6.6，65.7)ng/L、NT－proBNP 4 020.0(847.0，10 388.0)ng/L、Hs － CRP 1.5(4.0，20.0)mg/L、AST 117.0(52.0，239.0)U/L、ALT59.5(33.0，112.0)U/L、肌酐(86.8 ±46.3)μmol/L、白细胞(10.7±4.7) ×109/L，治疗用激素55 例、利尿剂32例、多巴胺29例、β受体阻滞29例、ACEI27例、血液净化5例。与非重症心肌炎患者比较，重症心肌炎患者存在吸烟史、高血压比例高，临床症状主要表现为晕厥，收缩压及舒张压较低，心率较快;心肌损伤指标如 TNI、CKMB、NT－proBNP均升高，血清AST、ALT、肌酐水平升高，QRS波宽度升高、QRS波增宽发生率高、ST段抬高、LVEF降低，激素、利尿剂及多巴胺使用比例高(P均＜0.05)。多因素Logistic回归模型分析结果显示，入院时白细胞、TNI和LVEF是重症心肌炎的危险因素(OR 分别为 1.538，1.818，0.846;95%CI 分别为 1.003 ～2.357，1.020 ～1.368，0.718 ～0.998;P 均 ＜0.05)。

68例重症心肌炎患者中，预后良好39例、预后不良38例。与预后良好者比较，预后不良的重症心肌炎患者入院时入院时收缩压更低，心率更快，NT－proBNP更高，白细胞、超敏C反应蛋白、肌酐水平更高，利尿剂、多巴胺等血管活性药物的使用、激素、血液净化等治疗措施使用率高(P均＜0.05)。

3 讨论

临床中，急性心肌炎的治疗方案随患者病情变化有所差异。本研究纳入了患者使用激素、多巴胺、血液净化、利尿剂等治疗情况，在重症心肌炎及非重症心肌炎两组中，激素、多巴胺、血液净化、利尿剂存在明显差异，这也间接反应了重症心肌炎与急性心肌炎患者病情的差异。

急性心肌炎可发生于任何年龄，但好发于中青年，本研究发现，90.6%的心肌炎发生在60岁以下非儿童人群。急性心肌炎临床表现多样，以胸痛、胸闷、呼吸困难、发热、晕厥最为常见，本研究中，入院时胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等临床症状在非重症及重症心肌炎患者中无明显差异，而晕厥在重症心肌炎患者中发生比例较高，同时重症心肌炎患者收缩压低、心率快，导致包括脑在内的全身供血不足有关。同时，重症心肌炎患者易发生包括室性心动过速在内的快速性心律失常，也可能出现晕厥或晕厥先兆的表现。因此，晕厥、血压、心率对于急性心肌炎出现重症倾向可能有一定的预测价值［3]。已有多项回顾性研究［4～8]表明，BNP升高、LVEF下降、低收缩压可以作为心肌炎重症倾向的独立预测因子，且与BNP相比，NT－proBNP对于心力衰竭患者出现死亡及再住院风险的预测价值可能更高，这可能与其半衰期更长相关［3]。本研究发现LVEF下降是急性心肌炎患者发生重症倾向的相关因素，以上均提示心功能下降的患者更容易出现重症倾向，且发生重症心肌炎后预后较差。

心肌损伤标志物对于心血管疾病的诊断及病情转归的评估均有重要意义。本研究中，重症心肌炎组TNI、CK－MB均显著高于非重症心肌炎组。既往研究［9]表明，约1/3的急性心肌炎患者出现心肌损伤标志物升高，心肌损伤标志物的升高提示心肌受损，其升高的程度与心肌受累的范围及程度密切相关，故在弥漫性心肌炎及重症心肌炎患者中，心肌损伤标志物往往升高更明显，如随访心肌损伤标志物呈进行性升高，也提示病情可能在进一步恶化［3]。有研究显示，cTnT≥50 μg/L是急性心肌炎患者住院期间发生死亡的独立危险因素，但一项纳入8个研究的荟萃分析提示肌钙蛋白对于急性心肌炎患者的预后无预测价值。本研究也发现，TNI、CKMB在重症心肌炎中显著高于非重症心肌炎，差异有统计学意义，而且TNI下降是心肌炎患者发生重症倾向的危险因素，但两者在重症心肌炎患者的预后不良组和预后良好组间无显著差异。因此，入院时心肌损伤标志物的升高程度可能与心肌损伤的范围及严重程度相关，其升高可能为心肌炎患者发生重症倾向的危险因素。

重症心肌炎严格意义上是一个以心肌受累为主要表现的全身性疾病［11]。研究［5]显示，内生肌酐清除率或肌酐升高是重症心肌炎患者住院期间死亡危险因素。本研究中，肌酐在重症心肌炎组及重症心肌炎预后不佳组中均较高，差异有统计学意义。本研究还发现白细胞为急性心肌炎发生重症倾向的危险因素，推测重症心肌炎患者病毒刺激机体激发的免疫和炎症反应更为强烈或并发细菌的感染，进一步加重机体的炎症反应［6]，这也提示急性心肌炎患者一旦出现炎性指标明显升高，需警惕炎症反应加重、全身各脏器炎性损伤及重症倾向，对于此类患者，尽早应用激素或免疫球蛋白等治疗可能会减轻全身炎症反应，改善预后。

心律失常是心肌炎常见的并发症，其类型多样，既可仅为单一心律失常，亦可同时出现多种类型心律失常。本研究中，室性心律失常发生率最高，其次为窦性心动过速，房室传导阻滞亦常见，严重时需行起搏器植入术，部分患者在心肌炎恢复后心律失常可有所好转，甚至完全恢复，但部分患者心律失常可能无法恢复，患者新发心律失常可能与心肌炎性肿胀或传导束受累相关。Miyake等［12]研究显示，心肌炎患者并发的快速心律失常多为良性，预后较好。本研究中QRS波宽度在重症心肌炎组大于非重症心肌炎组，而宽QRS是急性心肌炎重症倾向的独立预测因子，且以120 ms为临界值有较高特异性及敏感性［6，7，13]，本研究中 QRS≥120 ms 在重症心肌炎组中比例高于非重症心肌炎组，这提示心肌炎一旦引起传导异常及心肌除复极异常，提示病情较重、恶化风险高，需引起临床重视。

本研究有一定的局限性，一是属于回顾性研究，研究获取的数据可能存在偏倚，二是仅评估了住院期间的诊治和预后，缺乏长期随访，三是通过临床资料的对比仅提示了某些可能发生重症倾向的危险因素，但由于部分数据缺失，对于统计结果可能存在一定影响。

综上所述，白细胞升高、肌钙蛋白升高、左室射血分数降低是急性心肌炎发生重症倾向的危险因素。急性心肌炎患者入院时若出现外周灌注不足、炎症反应重等表现需高度警惕该患者进展为重症心肌炎，同时如果重症心肌炎患者血压低、心率快、NT－proBNP、白细胞、超敏C反应蛋白、肌酐升高也可能提示预后不良。这对急性心肌炎患者临床的评估可更好地进行危险分层和治疗方案的选择，以利于改善患者预后。