中西医结合治疗黄褐斑临床方案探讨*

张 凡，闫小宁，李文彬，赵一丁，王绾江，景慧玲

1.陕西中医药大学(咸阳 712046)；2.陕西省中医医院(西安 710003)；3.西安市中医医院(西安 710016)

黄褐斑是常见的色素沉着过度症，是面部黑变病的一种。中医也称为“黧黑斑”、“面尘”、“面色黧黑”、“面皯”；俗称为肝斑、妊娠斑；主要表现为黄褐色、深浅不一、形状不一，界清或弥漫、对称的色素沉着斑。皮疹的好发部位是在颧骨的突出部位、前额、眼周，局部没有炎症或者鳞屑，也没有瘙痒、疼痛、发热等主观症状。现代医学中黄褐斑的病因病机较为复杂，尚无明确的定论，其与日晒、重金属的化妆品、女性妊娠、内分泌紊乱、种族及家族遗传等因素有关。中医认为本病标在气血瘀滞致颜面部易生色沉，本主要是脏腑功能的失调，多因肾气不足，肾水不能上乘；或因肝气郁结，肝失条达，郁久化热，灼伤阴血致使颜面气血失和；或因脾虚湿蕴，内生痰饮，阻滞气血而不能上荣于面部而产生色沉。面部色沉严重影响美观，易造成患者的心理压力。

1 黄褐斑的病因病机研究现状

黄褐斑的发病机制与病因病机较为复杂，目前尚未完全阐明；目前认为黄褐斑主要与内分泌、紫外线、遗传、屏幕功能障碍、炎症反应有关。近年对黄褐斑发病机制有许多新发现，包括各种血管内反应、遗传因素、氧自由基以及 Wnt 信号通路调控基因[1-2]。多个研究证实黑素合成过程是指L-酪氨酸在含或不含半胱氨酸的环境中发生一系列酶促反应氧化生成真黑素和褐黑素的过程[3-4]。

1.1 内分泌因素 内分泌是影响黄褐斑的首要因素[5]。有研究表明血液血清雌二醇(Serum estradiol，E2)、血清促卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)以及血清促黄体生成素(Serum luteinizing hormone，LH)都高于病例对照组，孕酮性激素(Progesterone sex hormone，P)几乎无差别[6-8]。这就提示内分泌功能的紊乱是导致女性黄褐斑的重要因素，主要是与下丘脑-垂体-卵巢轴失衡有关。

1.2 紫外线和可视光 紫外线(Ultraviolet，UV)可直接影响表皮内黑素细胞(Melanocyte，MC),但是角质形成细胞(Keratinocytes，KC)也起非常重要的作用[9]。KC通过旁分泌因子增强 MC的生长、增殖、树突的生长以及黑素的生成[10]。最近研究认为可视光也可对皮肤结构和皮肤中的细胞造成影响，造成皮肤结构的改变[11]。Ramsubramaninam等[12]的研究证实可视光也有与紫外线相似的使皮肤产生色素的特点，但力量较紫外线差。Randhawa等[13]在I-II光皮肤型人群中也得到了与Ramsubramaninam相同的结论，认为可视光与紫外线都够促进酪氨酸酶活性及酪氨酸酶基因的表达，而致色素沉着。

1.3 血管因素 氨甲环酸(Tranexamic acid，TA)是纤维蛋白溶解酶系统的止血药用于治疗不正常的纤维溶解，以防止过度出血。它是氨基酸赖氨酸的合成衍生物，通过与赖氨酸结合位点的可逆相互作用，通过竞争性抑制纤溶酶原激活剂(Plasminogen activator，PA)的激活而发挥其作用，从而抑制PA将纤溶酶原转化为纤溶酶[14]。氨甲环酸在治疗黄褐斑上可以取得较好的效果，虽现在治疗的机制存在很大争议，但从取得的治疗效果可以得出其与黄褐斑的发生有着密切关系。Regazzetti等[15]研究表明人黑素细胞能够表达血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)受体，高表达的VEGF可以与受体结合增多，加速黑素的生成进而产生色素沉着。

1.4 屏障功能失衡与氧自由基 皮肤屏障是一种外在的重要物理结构。角质层中角质细胞的“砖块”结构形成表皮通透屏障的主要结构即复层板层结构[16-17]，使表皮形成牢固的结构,限制水分在细胞内外及细胞间流动,保证不丢失水份,使皮肤维持重要的屏障功能。若皮肤物理屏障受损将引起皮肤干燥，皮肤老化、色素沉着[18]，该结构可以保护皮肤免受外界物质损害。酸性环境有助于氧自由基的修复，黑素小体能够随着角质形成细胞分化被降解或随角质形成细胞更替而脱落时可导致表皮偏酸性[19]。氧自由基的堆积可促进黑素合成，产生色素斑点、加速皮肤老化[20]。

1.5 炎症反应 炎症反应可诱发色沉[21]。有学者认为[22]炎症性色素沉着很可能与触发炎症反应，促进黑素细胞合成或导致黑素颗粒在KC中分布异常有关。综上，认为诱发黄褐斑的主要因素为紫外线、内分泌、遗传、屏障功能失衡、血管因素等有关。所以在治疗黄褐斑是应从主要的病因病机出发，制定新的治疗方法与诊疗方案。

2 黄褐斑的西医治疗现状

局部脱色剂的使用被认为是治疗黄褐斑的金标准[23]。最主要的作用是干扰黑素细胞产生黑色素。化学剥脱术主要是通过化学剥脱剂或者腐蚀剂直接外用于皮肤上，使皮损处出现不同程度的变性、坏死，从而淡化色素沉着斑[24]。其主要机制是将已产生的黑色素清除,而不能够抑制黑素细胞或者阻断黑素合成[25]。临床上治疗黄褐斑的最基本方法是大量口服维生素C、维生素E及谷胱甘肽、外用氨甲环酸。激光通过特定波长的高强度、高能量的光束，破坏色素细胞和色素颗粒，将皮肤中已经沉积存在的黑色素分解或是击碎，使皮肤上的色沉颜色变淡或消失[26]。但是激光治疗黄褐斑并不作为首选，虽能取得直接的效果但是不是最有效的方法，只适用于一般疗法治疗无效或者效果差的,且治疗反应不可预知[27]。激光治疗后也需要其注意术后的护理及不良反应，且激光治疗只是破坏了已有的色素斑点。这种破坏作用是可逆的,所以极易复发,黑素细胞产生的黑素量又会回到基线水平，且色沉也会较原本的色沉更加严重[28]。皮肤受到激光高温后温度升高极易产生红斑、肿胀、甚至水泡，造成皮肤的二次损伤。西医治疗黄褐斑的缺点众多，弊大于利，在选择上必须慎重考虑，以免造成更严重的色沉，及皮肤屏障的受损。

3 黄褐斑的中医辨证论治

肝气郁滞:基础方用逍遥散加减以疏肝理气，活血消斑。众多医家在治疗肝气郁滞型黄褐斑时都以逍遥散为基础方加以行气、解郁、活血、化瘀的药物，以助斑点快速消退[29-31]。程益春教授[31]自拟柴胡解郁消斑汤，在逍遥散的基础上加入行气解郁的香附、川芎，加强疏肝解郁行气之效；气行则血畅，又有活血化瘀的三七、水蛭，能够使面部瘀斑得以消散。

肝肾不足：治则需要补益肝肾，滋阴降火，方用六味地黄丸加减。杨素清教授[32]根据多年的临床经验自拟方剂祛斑养容汤以六味地黄丸为基础，加入补肝肾、滋阴血的二至丸(女贞子、墨旱莲)加强三补的药效。六味地黄丸本就专治肝肾阴虚证，二至丸的加入增强滋阴之效，能够清除阴虚所致的虚火，虚火消，津液气血可上达头面，斑消。脾虚湿蕴：临床上常采用健脾益气，祛湿消斑的治法，常选用参苓白术散加减。徐老[33]采用的血竭白扁豆汤就是在参苓白术散的基础上加入血竭活血祛瘀；加入众多白色药物如白芷、白僵蚕、白蒺藜等，以白洗黑，白色药物大多可以祛湿；去桔梗加柴胡既能疏肝理气，又可引药上达于头面。

气血瘀滞：理气活血，化瘀消斑为总治则，所选方剂需符合总治则，遂选用桃红四物汤加减。叶腾辉[34]认为久病必有瘀,无瘀不成斑,血瘀则气滞、气滞则气血不能上荣面部肌肤,面部色素沉着,形成黄褐斑。所以叶老在桃红四物汤上加入虫类药活血化瘀、疏风通络；又有七白散以白制黑。虫类的通络活血化瘀的功效极强，能够快速有效的消退瘀血、瘀斑，补气、行气药与之配伍，更能增强其功效。

临床上基本的辨证分型都是从肝、脾、肾三脏辨证论治，但是有斑必有瘀，黄褐斑的本在血瘀，所以还应从血瘀的方面进行分型治疗。在临床治疗上应该明确患者的分型，恰当的方剂，配伍相应的药物，以求快速根本的治疗，缓解患者的病情。

4 中医经验方论治

张丰川[35]提出“肾虚血瘀”为核心病机，治则应以补肾活血，清热解郁安神为主,自拟美白玉容汤；其核心处方中有活血入络，能够使各药入络的僵蚕，又有红景天、当归、牡丹皮益气活血化瘀；月季花、玫瑰花两种花类药性清且上扬益达面部，行气解郁活血；菟丝子、沙苑子、二至丸补益肝肾。张震[36]自创“疏调气机汤”，主要也是疏肝解郁、理气消斑的药物如柴胡、香附、郁金等；又有行气活血的川芎、理气宽中的枳壳；白芍既能养血活血又能柔肝；还有活血化瘀、凉血消斑的丹参；白芍与当归配伍更能加强二者的功效。此方疏肝解郁行气、活血消斑的功效明显。翁丽丽尤为推崇“瘀血说”[37]，翁老根据多年临床经验认为皮肤病的常见发病因素就是瘀血所致，临床治疗时应注重活血化瘀法的使用，自拟方活血祛斑汤对黄褐斑的治疗效果明显。方中有众多活血化瘀药，如桃仁、红花、当归、赤芍、丹参等，其中熟地、当归又有养血的功效；同时方中又加入多种行气药，如川芎、白芍、柴胡、枳壳等，有气行则血通之意；另有白鲜皮和白蒺藜两味皮肤科常用要药，还是能够“以白祛黑”之意。诸药合用，可达到养血活血理气消斑之功。李可[38]自创乌蛇荣皮汤，方中桃红四物汤以祛瘀为核心，又兼有养血活血的作用；桂枝汤解肌发表、调和营卫；定风丹滋养肝肾，养血驱风止痒；丹皮、紫草凉血解毒消痈；白鲜皮苦咸寒，清热燥湿、祛风解毒，与丹皮、紫草合用可增强二者功效；诸药相合，可使营卫调和，血行畅通，气机顺畅，瘀血消散斑点以消。

5 中医外治法的研究现状

5.1 中药面膜 古文献中记载多用白色药物，以白洗黑，治疗“熏黑皯黯”，如玉容散、七白散等。郭亮[39]拟面膜方：桃仁5g，当归、木瓜、杏仁各10g；方中当归为补血圣药，又善于活血养血，能够润肤止燥止痒，消除自由基[40]；苦杏仁，归大肠、肺经，可利肺宣降，肺主皮毛，则可美白润泽皮肤;木瓜味酸,可疏肝、理脾、敛肺、舒筋活络，能够疏通面部经络，木瓜有多种成分均有抗氧化的作用，有明显清除自由基的作用[41]。诸方联用可美白消斑，活血养血。 谭志平等[42]给予自制中药面膜 (白及、白芷、白附子、牵牛子、茯苓、僵蚕、珍珠粉) 方中白色药物，以白洗黑；又加入珍珠粉，珍珠粉早在《本草纲目》就有记载其外涂令人好颜色、去皮肤逆胪，除面斑。整方药味配伍具有消肿生肌、排脓、止痛、解毒散结的功效。中医外治法是中医的特色疗法，不仅能辅助中药等方法治疗，其本身就有化瘀祛斑的作用，能够大大提高临床疗效。

5.2 针灸治疗 基本主穴:皮损处 (黄褐斑) 、曲池、外关、合谷、血海、足三里、三阴交、太冲[43]。不同证型的黄褐斑配相应穴位，比如肝气郁结型症配：行间、肝俞、蠡沟；气滞血瘀型配：地机、膈俞；脾虚湿热型配：胃俞、脾俞、丰隆、阴陵泉；肾气不足型配：关元、肾俞、命门，针刺血海穴。肾阴虚型症见面呈黑褐色，五心烦热，盗汗骨蒸，夜梦多，失眠。配穴：肾俞、照海、太溪。背俞穴是许多医家在临床上常选择的穴位，背俞穴与相应脏腑位置高低基本一致，针刺相应背俞穴可刺激相应脏腑，调节五脏功能，平衡阴阳，从而减轻色沉[44-45]。薄氏腹针也是治疗黄褐斑的针刺方法之一，主要是通过针刺腹部穴位，使全身气机畅通，调理冲任，又可使气血流注于头面部，以达充肌活络而消斑脱色的目的[46]。局部围刺的方法能够促进局部经络的疏通，活血化瘀，色斑减退[47-48]。微针是近几年治疗黄褐斑的一种新型方法。微针治疗，又称为中胚层美容,可以通过针刺对皮肤组织造成损伤，刺激皮肤组织的修复，达到治疗的目的。主要是利用滚针刺穿皮肤表皮的角质层，形成特定深度的微小通道，药物或者有效成分可以通过通道进入皮下微循环，使药物进一步渗透并在一定部位累积促进吸收[49-50]。并且这种微小刺激能促进表皮细胞更替，增强皮肤屏障功能;表皮打孔有利于色素颗粒排除，并且刺激真皮组织，促进真皮正常结构形成，有利于黑色素代谢[51-52]。针灸治疗还包括艾灸法、耳穴法、温针法、埋线法、刺络拔罐法、穴位注射法、穴位贴敷法、微针法等多种方法。

6 综合治疗

黄褐斑的病因病机非常复杂，多种治疗方式综合治疗往往比单一的治疗方式效果更快更明显，临床上也多采用多种方法综合治疗。非剥脱性Lux 1 540nm点阵激光术联合氢醌乳膏，两者联合应用能够增强激光的安全性，又能降低氢醌乳膏的复发率，而且能够增强疗效、减少复发率、缩短治疗周期[53]。调Q激光联合氨甲环酸巴布剂治疗面部黄褐斑一来能够降低单纯使用调Q激光的复发率和不良反应，二来能够减少氨甲环酸的毒素，两者综合能减少黑素沉着，减少色斑，降低两者的毒副作用[54]。纳晶微针联合中药面膜能够发挥二者治疗黄褐斑的优势，微针能够促进中药面膜中药物的吸收；面膜中的中药既能修复创面，又能够淡斑；两者能够提高疗效[55]。中药面膜联合腹针，使用疏肝理气、活血化瘀、补肾健脾的药物，针刺腹部能够滋阴补肾、健脾、活血化瘀、通经调络，两者联合明显提升疗效[56]。

7 小 结

黄褐斑的病因病机较为复杂，单一的治疗方法往往不能够取得满意的效果，所以临床常选择多种治疗方法、内外同治，才能够快速、有效的治疗黄褐斑。中医的治疗常选择活血、行气、化瘀的药物治疗；针灸多在皮损处进行针刺；中药面膜常用白色药及活血化瘀的药物。西医治疗黄褐斑目前的治疗常是外用脱色剂、化学剥脱剂、激光；内服谷胱甘肽、维生素C及维生素E；激光治疗也是目前最常选择的治疗方法之一。但是目前黄褐斑的治疗方法均没有明确的疗效，所以应该积极研究黄褐斑的发病机制，才能得到治疗黄褐斑最有效的治疗方案。