经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的进展

张 蕾 周达新 葛均波

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)目前已成为外科手术禁忌或高危的、症状性主动脉瓣狭窄(AS)患者的一项安全有效的治疗措施[1-2]。由于大型的随机对照临床试验[3-4]入组的患者为三叶式主动脉瓣(TAV)患者，目前指南中推荐的适应人群并未包括二叶式主动脉瓣(BAV)患者，并且认为BAV是TAVR的相对禁忌证。然而在日常诊疗过程中，BAV是最常见的先天性心脏畸形，其在人群中的患病率约1%[5]，尤其是在需要行瓣膜置换术的人群中BAV的所占比例更高[6-7]。有研究[8]结果表明，在接受外科主动脉瓣置换术(SAVR)的80岁以上的老年患者中，BAV占22%。据此推断，约有五分之一的手术高危或禁忌的老年AS患者，将因BAV而失去接受TAVR的机会。

BAV的瓣膜并发症有AS、主动脉瓣返流(AR)、感染性心内膜炎等。这些并发症常伴发主动脉扩张、主动脉瘤形成和主动脉夹层[6]。由于BAV解剖结构的特点(椭圆形瓣环、扩张而薄弱的升主动脉等)，在植入主动脉瓣支架时容易造成瓣膜支架受力不均、生物瓣膜移位或者功能不良、瓣环破裂或者主动脉夹层[9-10]。故而BAV患者行TAVR有不小的难度。随着影像学、介入技术和器械的不断革新，临床医师在TAVR治疗 BAV中不断积累经验并取得了突破。现回顾近年来TAVR治疗BAV狭窄的进展。

1 TAVR治疗BAV合并AS的病例报告和病例系列分析

早期BAV的TAVR治疗临床病例报道多数为个例报道或病例系列分析[11-19]。Wijesinghe等[20]的研究共有11例BAV患者接受TAVR，使用Sapien瓣膜支架，10例患者效果良好、临床症状缓解、血流动力学改善；2例经心尖途径TAVR的患者术后30 d随访，因多器官衰竭而死亡；有2例发生中度瓣周返流(PVR)；1例因瓣膜尺寸偏小而发生支架移位，后转为外科手术。值得注意的是，经食管超声心动图(TEE)检查发现，植入瓣膜形态为近圆形。另一项研究[21]共有15例BAV患者接受TAVR，使用的是Corevalve瓣膜，1例因器械植入过低发生严重的AR转为外科手术后死亡，其余14例中1例发生中度PVR，1例术后8个月死于主动脉夹层。

2 TAVR治疗BAV合并AS的临床研究

一项比较BAV和TAV患者TAVR临床效果的研究[22]显示，BAV组(21例)与TAV组(208例)相比，两组的术前基线特征较为一致，两组瓣环直经无显著差异，而BAV组升主动脉直径明显大于TAV组。两组间手术相关事件和30 d终点事件均无显著差异。BAV组除了1例发生冠状动脉栓塞外，未发生瓣环破裂、瓣膜移位或转开胸手术，器械成功率为100%。BAV组发生中度及以上PVR者4例(19.0%)，发生率与TAV组(14.9%)相似(P=0.54)。这项研究的短期临床结果意味着，TAVR治疗BAV似有应用前景。另外，从影像学方面分析，BAV患者植入瓣膜虽然呈卵圆形，但瓣膜功能未受影响，考虑与植入瓣膜位于瓣环水平之上有关。该研究的局限性：① 随访时间短(30 d)；② 中度及以上PVR发生率较高；③ 病例选择存在偏倚，部分BAV患者因瓣环太大而被排除，不能代表全体BAV患者。

随后Kochman等[23]的病例对照研究，将BAV组(28例)和TAV组(84例)患者在术前基线水平、操作路径、瓣膜选择上都进行了良好的配对，其结果显示，BAV组与TAV组相比，器械成功率(均为93%)，主动脉瓣瓣环破裂(均为0)、转外科手术(分别为4%和0)、30 d病死率(分别为4%和7%)、中度及以上PVR发生率(分别为32%和23%)、1年全因死亡率(分别为19%和18%)的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。该研究提示，对于解剖结构合适的手术高危BAV重度狭窄者，采用TAVR治疗是安全的。

一项来源于欧洲12个中心的共纳入139例BAV病例的回顾性研究[24]发现，48例使用球囊扩张式瓣膜、91例使用自膨胀式瓣膜，手术相关死亡率为3.6%，30 d器械安全性、成功率和有效性分别为79.1%、89.9%和84.9%，1年病死率为17.5%，球囊扩张式瓣膜组中度及以上PVR发生率(28.4%)低于自膨胀式瓣膜组(32.2%)。该研究还发现，基于多层计算机断层扫描(MSCT)的测量，可显著降低PVR发生率[比值比(OR)=0.19，95%CI为0.08～0.45，P<0.01]。该研究证实了TAVR治疗BAV患者的可行性及其中期安全性。

一项纳入8个中心的51例BAV合并AS患者的研究[25]，使用了新一代Sapien 3瓣膜，随访30 d发现有2例死亡(3.9%)，并且有23.5%的患者需要植入心脏起搏器；没有或轻微PVR者占63%，轻度PVR者占37%，无中度及以上PVR患者。该研究证实了新一代的瓣膜支架治疗BAV是可行的。

来自美国、加拿大、欧洲和亚洲的14个中心的报道[26]显示，共130例BAV合并AS的患者接受TAVR治疗，30 d病死率为3.8%；起搏器植入率较高(26.2%)，球囊扩张式瓣膜组起搏器植入率(25.5%)与自膨胀式瓣膜组(26.9%)的差异无统计学意义；中度及以上PVR发生率为18.1%，而在术前行CT测量的患者中发生率为11.5%。该研究给临床实践的警示有二：应注意BAV行TAVR治疗后起搏器植入的高发生率，以及术前CT的准确测量有利于减少术后PVR的发生。

一项国际多中心注册研究[27]连续纳入2005—2015年行TAVR治疗的301例BAV合并AS的患者，早期器械(Sapien XT和Corevalve)和新一代器械(Sapien 3和Lotus)分别应用于199和102例患者，30 d和1年总全因死亡率分别为4.3%和14.4%。与早期的器械相比，新一代的器械重度PVR发病率更低(分别为0和8.5%，P=0.002)，器械植入成功率更高(分别为92.2% 和80.9%，P=0.001)。并发症方面，两组卒中(分别为2.5%和2.0%，P>0.99)、危及生命的出血(分别为3.5%和2.9%，P>0.99)、主要血管并发症(分别为4.5%和2.9%，P=0.76)、2～3期急性肾损伤(分别为2.5%和2.9%，P>0.99)、早期安全性终点(分别为15.1%和10.8%，P=0.30)和30 d全因死亡率(分别为4.5%和3.9%，P>0.99)的差异均无统计学意义。在BAV治疗上，新一代的器械对于减少PVR优于早期的器械。

Liu等[28]选用自膨胀式瓣膜对15例国人BAV患者行TAVR手术，结果BAV组与TAV组的瓣膜置入成功率(分别为86.7%和88.0%，P=1.00)、30 d病死率(分别为6.7%和8.0%，P=1.00)和复合终点发生率(分别为13.3%和12.0%，P=1.00)的差异均无统计学意义，起搏器植入率和瓣周漏等并发症，以及左心室射血分数和心功能分级的改善等均相似，提示TAVR可以安全有效地用于治疗中国BAV重度狭窄的患者。但是，该研究样本量小且为单中心。

Yoon等[29]报道了迄今为止最多病例数的多中心研究结果，共有561例BAV合并重度AS的患者，与相匹配的TAV合并重度AS的患者相比，BAV组转外科手术者更多(分别为2.0%和0.2%，P=0.006)，器械成功率更低(分别为85.3%和91.4%，P=0.002)。早期的器械中，BAV组中球囊扩张式瓣膜组与自膨胀式瓣膜组相比，前者主动脉根部损伤率更高(分别为4.5%和0，P=0.015)，而后者中至重度PVR的比例更高(分别为10.5%和19.4%，P=0.02)。BAV与TAV组2年累计全因死亡率的差异无统计学意义(分别为17.2% 和19.4%，P=0.28)。

近期的研究[30]也得到了类似的结果：10例BAV和143例TAV患者使用Sapien 3瓣膜，两组的PVR(分别为0和6%，P=0.482)和30 d病死率(分别为0和1%，P=0.799)的差异均无统计学意义。

3 BAV行TAVR的难点

相对于TAV，BAV行球囊扩张时难以将瓣膜完全打开，术后瓣膜支架不呈圆形，长期可能影响瓣膜功能。Zegdi等[31]选取拟行TAVR的35例患者，对其植入瓣膜支架的形态进行了研究，其中19例TAV，16例BAV，植入瓣膜支架后发现：几乎1/3的TAV、全部BAV植入支架的形态为非圆形(椭圆形或三角形)。因此认为，非圆形的支架形态会扭曲瓣膜的几何形态，理论上会导致瓣叶的畸形和瓣膜功能障碍。而从另一些病例报道中看来，似乎BAV患者在植入Sapien瓣膜成形后，更接近于圆形[11-12,15,17]。

BAV患者接受TAVR时可能发生一些灾难性的并发症，如瓣膜支架移位、升主动脉瘤破裂等。有些报道[32]中，前者的发生率可高至9.3%。TAVR并不能解决BAV患者并存的主动脉病变，虽然目前也有BAV伴升主动脉瘤行TAVR治疗成功的报道[33]，但TAVR治疗对于主动脉病变带来的不良影响或改善作用均不明确。

4 小 结

TAVR治疗BAV重度狭窄是目前介入心脏病学研究的热点之一。局限于当前研究的数量不多、样本量不大、证据强度不够强，心脏瓣膜病治疗指南仍将BAV患者作为TAVR的相对禁忌证。随着经验的不断积累和高质量的临床试验推进，TAVR用于治疗BAV重度狭窄的患者有望得到指南的推荐。希望今后的研究着眼于选择合适的患者、选择合适的瓣膜、改进瓣膜和手术技巧等方面。