中医外治法在腰椎间盘突出症急性期的应用进展*

李俊龙，周 景，刘斯文，李华南，张 玮，骆雄飞，房 纬

天津中医药大学第一附属医院 (天津300193)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是因腰椎间盘变性、纤维环破裂，髓核组织突出压迫并刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征，常发生于青、中年，男性多于女性。90%以上患者发病部位为L4/5、L5/S1。腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤引发髓核突出产生症状[1]，临床多以腰腿疼痛就诊，腰痛的临床过程可以分为急性，亚急性，短暂性，复发性或慢性。部分文献根据不同角度报道了不同的临床分期方法，急性期以时间定义的普遍认为是在腰痛发生后0～1个月内，亚急性期在腰痛发作后2～3个月内，慢性期大于3个月[2]。亦有部分学者着眼于症状的严重程度并以此分为急性期、缓解期与恢复期[3-5]。其中急性期定义为疼痛最为剧烈的阶段，临床表现以腰腿部疼痛为主，咳嗽、排便等腹压增高时疼痛加剧，活动受限，腰背部肌肉紧张，有明显的神经根性体征，严重影响正常生活工作。非甾体类抗炎药作为针对LDH急性发作的临床一线药物至今仍被广泛使用[6]。中医外治疗法在缓解疼痛及异常感觉、消除局部炎症、提高生活质量等方面具有明显效果，避免了口服用药的副作用及不良反应，与常规药物治疗结合也具有疗效增益作用，因此被广泛应用于LDH保守治疗及术后康复[7-8]，得到临床医生及患者的普遍认同。以下将目前对于LDH急性期的中医外治法研究进展进行综述。

1针刺治疗

1.1 远端取穴 在急性期针刺干预措施中，单纯使用远端取穴的方式被证明具有明显疗效。袁红玲等[9]将60例急性期LDH患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组给予针刺前臂反应点，选取双侧前臂肘关节至手三里之间的反应点进行大幅度提插；对照组则针刺腰腿部穴位，观察两组即刻止痛效果。结果治疗组NRS评分、ODI评分改善程度均显著优于对照组。即远端取穴针刺治疗用于急性期LDH效果可能优于局部常规针刺。

现阶段对于远端取穴配合患者主动运动的方式治疗多种类型腰痛运用较广，但限于LDH急性期患者疼痛剧烈，活动受限的特点，幅度过大的主动运动并不适用于LDH急性期治疗，但小幅度自主运动的效果被证实有效[10]。

1.2 局部取穴配合远端取穴 针刺疗法于LDH各时期的应用研究十分广泛，研究角度较为全面。普通针刺法局部取穴配合上肢远端取穴的治疗方法较常见，但在如何评价及验证急性期疗效方面目前仍在不断探究，陈勇[11]选取84例急性LDH急性发作患者，随机分为两组各42例，对照组采用脱水、消肿止痛的常规药物静点治疗，观察组加用针灸治疗，根据影像学检查选取病变节段和上下椎体两侧夹脊穴，患肢环跳、委中、阳陵泉、束骨、足临泣、秩边、后溪进行针刺并接电针仪治疗，比较两组治疗效果、VAS和腰腿痛评分以及血液流变学指标等。结果发现观察组痊愈率、总有效率及VAS和腰腿痛评分情况优于对照组，平均起效时间、治疗时间较对照组缩短，血液流变学，即全血粘度高切、低切、血浆粘度、红细胞聚集指数和纤维蛋白原水平均低于对照组指标，从多角度对局部针刺应用于LDH急性期疗效的临床效果予以证实。

1.3 针刺与其他疗法结合 温针疗法是传统疗法针刺与艾灸相结合，以灸法之温合针法之通，通经散寒，相得益彰，增益疗效的同时又避免多种疗法并行对治疗时间的延长，对于LDH急性期的应用学者徐嘉琼等[12]观察温针治疗对LDH急性发作期患者水肿、疼痛和运动功能的影响。将LDH急性期 100例患者随机分为观察组和对照组各50例，对照组予采用针刺治疗，观察组在对照组基础上于肾俞穴及夹脊穴针柄上套艾条温灸，每穴两壮，发现温针治疗在疼痛与水肿情况的缓解以及运动功能改善方面优于常规针刺疗法。

包含针刺的多种疗法结合作为成熟疗法已经得到临床的广泛应用，当针刺与其他有效疗法并行的情况下，针刺治疗的介入次序是否会影响治疗效果，近期有学者对此进行研究，钱挺[13]等将90例LDH急性期患者随机分为治疗组与对照组各45例，治疗组采用先平衡针后推拿的顺序治疗，对照组采用先推拿后平衡针的顺序治疗。观察组即时止痛效果。结果显示两组临床疗效、疼痛感觉评分、疼痛总评分及VAS评分比较无显著性差异，疼痛情绪评分比较治疗组具有明显优势。由此可以初步分析，针刺和推拿不同顺序介入急性期LDH治疗对于即时镇痛效果无相关性，但在降低患者的疼痛情绪评分方面，先针刺后推拿的顺序组合可能更有优势，容易被患者接受。

运用针刺治疗急性疼痛效果显著，但单次针刺治疗的作用时间和治疗量始终有限，因此我们需要能够延长单次治疗时间，增加单次治疗量且临床易操作的方法以应对急性期的严重症状，使患者尽快回归正常的工作与生活。池伟东等[14]采用埋针方式延长治疗时间，将94例LDH急性期患者随机分为对照组和治疗组各47例，对照组采用常规针刺后配合艾灸箱治疗，治疗组在对照组的基础上增加揿针留针候气治疗，根据症状定位不同经络并以掀针留置于远端穴位，增加治疗时间。两组治疗在VAS及JOA评分的改善方面，治疗组改善情况随时间推移优于对照组。该研究证实了以掀针等疗法延长单次治疗时间的方法可以提高疗效，同时又避免了单用普通针刺延长治疗时间的诸多不便，临床存在较大应用价值。

2艾灸疗法传统艾灸疗法流传至今，对于寒湿型疼痛的治疗效果十分可靠。在艾灸的进一步研究与改进中，徐丹等[15]进行了相关研究，选取130例LDH急性期患者随机分两组，对照组(温热灸感)65例大肠俞、委中及阿是穴行温和悬灸，每穴艾灸20～30min后至灸感消失为止。治疗组(热敏灸感)65例腰部穴位放置艾灸盒，依患者可承受耐力度调节适当火力，艾灸20～30min，直至感觉热敏化灸感消失后取下。治疗后评估JOA评分、VAS评分、直腿抬高角度、SF-36评分得出，热敏灸法对于LDH急性期患者症状缓解及日常生活质量及功能改善方面较普通灸法具有明显优势，对临床温灸法的改进提供了一定的依据。

3针刀疗法运用针刀疗法可使疼痛紧张的局部松解，减轻关节周围压力，从而减轻疼痛。闫振界等[16]将针刀疗法用于LDH急性期患者治疗的研究中，将120例急性LDH患者随机分为两组，对照组给予脱水、消肿止痛、营养神经对症口服及静脉滴注药物治疗，治疗组予小针刀松解L4～S1的棘突上、棘间韧带、臀大肌骶骨附着点、髂肌后缘、梨状肌体表投影区、腓骨头下方等处的压痛位置，后进行双侧腰部斜搬法，结果显示两组患者治疗后疼痛程度均明显改善，治疗组比对照组效果更显著。该研究也提示了，以针刀松解为基础配合关节整复类手法可能存在较大收益，也使得关节整复类手法应用于急性期更易被患者接受。

以针刀松解理论指导的其他针具治疗目前尚在研究阶段，王国建等[17]将80例LDH患者分成两组，应用温通组(火针治疗组)40例采用贺氏火针按针刀医学网眼理论松解局部位置进行治疗，对照组(针刺组)40例采用普通毫针常规治疗，治疗的前后通过 JOA 评分和肌电图对患者的临床情况进行对比评价。结果显示两组均有显著疗效，但组间差异不明显，根据肌电图反映火针法疗在局部粘连的松解及炎症控制方面较传统针刺具有一定优势。将特殊针具与针刀理论相结合的方式对于针刀疗法具有创新意义，对于LDH急性期的处理提供了新的思路。

4推拿手法LDH急性期手法治疗的主要目的即以恢复关节周围肌肉稳定性为主，但临床医生在LDH急性期的治疗往往不考虑使用推拿手法，因为患者通常疼痛剧烈，极大影响患者依从性。有学者即提出按照针刺治疗的思路取远端进行推拿治疗的方法，林志刚等[18]将77例急性LDH患者随机分为治疗组和对照组，对照组予推拿学教材关于LDH标准腰部推拿治疗，治疗组予腰部推拿配合拍打委中穴治疗，操作方法即在对照组手法基础上以患者俯卧位，医生坐于患者一侧，用手掌有节奏地拍打委中穴，频率120次/min，每次3 min，以皮肤透热为度。治疗后比较两组患者JOA评分、腰部皮肤血流灌注量，以及血清P物质、白细胞介素-6、前列腺素E2情况。结果证实腰部推拿配合拍打委中穴能够显著升高患者腰部皮肤血流灌注量，降低血清SP、IL-6、PGE2含量，对于急性LDH具有很好的临床疗效，优于单用常规局部手法，该研究为手法治疗的远端取穴思路提供了证据。

5中药熏蒸中药熏蒸疗法作为中医特色治疗，其特点便在于外用汤剂与热疗相结合，在LDH急性期的处理中具有独特疗效，且舒适度较高，易为急性期患者所接受，近年来对于该疗法的研究也在不断深入当中。毕文卿等[19]选取80例LDH急性期患者随机分为两组，两组治疗均给予健康指导，口服洛索洛芬钠片，选取相同熏蒸治疗仪，常规治疗组选取常规组方熏洗，辨证组用辨证选方熏蒸，将患者分为寒湿证型、湿热证型、血瘀证型、肝肾亏虚证型予四种不同选方。结果证实辨证选方熏蒸法在疼痛缓解、功能恢复等方面效果具有明显优势，也就说明外用熏蒸的选方应根据患者病因病机不同进行针对性治疗，辨证施治可能带来更大收益。同时，该学者[20]亦针对熏蒸疗法的设定温度差异与疗效之间的关系进行研究，选取90例急性期LDH患者随机分为三组，分别采用相同药物进行37℃、40℃、43℃熏蒸治疗，结果显示蒸汽温度较高温43℃和中温40℃治疗后较治疗前均能减轻腰及下肢疼痛，缓解功能障碍，且以43℃效果更好。这提示了温度变化与疗效之间可能存在一定相关性，在一定范围内可能存在最佳温度，至于最佳温度的选取还需进一步研究。

6拔罐疗法拔罐作为常用外治疗法之一，具有散寒祛湿、行气活血、消肿止痛等多种功效。作为中医特色治疗用于LDH效果得到临床医患的普遍认可。但该疗法以主要治疗手段用于急性期的临床研究较少，常与刺络放血疗法结合。近期曹越等[21]使用一种新型材料罐，选取74例LDH急性期患者随机分为观察组和对照组各37例。对照组予利水消肿、抗炎、营养神经等西药对症治疗，观察组在此基础上予生物陶瓷火罐拔罐治疗，治疗结束后观察患者治疗前后VAS及ODI评分，治疗结束1个月后进行随访并评价临床疗效，结果显示该疗法用于LDH急性期辅助治疗，对于患者疼痛缓解及功能改善效果有显著增益作用。

7中医导引导引作为中医特色运动疗法，在LDH治疗及康复过程中的应用古已有之，《诸病源候论》中即详细描述了多种导引法治疗腰痛的具体操作。所谓导引者，外导而内引也，其主要方法即讲求在形体运动的同时畅达自身气机，通过调神、调整呼吸达到“导气令和”；通过肢体运动达到“引体令柔”的效果，根据中医理论指导的运动疗法包括肢体运动与呼吸调节两方面，且各家普遍认为意与气的调节是导引成功与否的先决条件。因此活动受限的急性期患者是否能以呼吸调节作为康复手段的一部分，孙梅等[22]选取40例LDH急性期患者，随机分为观察组与对照组各20例，对照组予常规治疗，观察组采用常规治疗加腹式呼吸训练。训练方法：患者取平卧位，颈部垫一软枕。鼻吸口呼，想象引气入小腹，小腹自然膨隆、内收，呼吸频率保持在6次/min左右，同时意念放松。每次训练15min，每日2～3次。通过评估结果得出结论：呼吸调节在短期内即可产生明显效果，腹式呼吸运动法对于LDH急性期具有缓解疼痛症状的作用，通过改变呼吸方式深度与频率放松腰背肌，减轻脊柱压力，同时抑制交感神经兴奋性，增强副交感神经张力，达到减轻症状的目的。

8小结与展望目前临床对于LDH急性期的治疗多以抗炎、镇痛、脱水药物为主，但在众多非手术治疗中，仍未针对LDH患者的最佳治疗策略达成共识，多数非手术疗法均有一定缺陷[23]。中医外治法治疗急性期LDH有着深厚的经验基础，但临床使用方法种类繁复，缺少统一性，不同疗法相比各有优劣。因此在优化中医外治法，增益疗效，填补治疗空白方面有很可观的研究价值。中医将LDH归于“腰腿痛”、“痹症”范畴，《素问·刺腰痛篇第四十一》中有“衡络之脉令人腰痛，不可以俛仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之”的描述，后世医家对于急性发作的腰部疼痛则称“卒腰痛”，《外台秘要》指出：“病源夫劳伤之人，肾气虚损。而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚卒入肾经，故卒然而腰痛也。”即在肾气不足的同时外感风邪所致。以中医理论指导的内、外多种治疗手段虽然均具有一定效果，但对于单一疗法的使用以及多种治疗结合与疗效的关系之间还需进一步总结与优化。目前不断研究所证实的传统中医外治疗法的作用，使临床医生对急性期LDH治疗增添了多种选择，希望中医外治法治疗得以形成体系，使各种独具特色的疗法得以规范化、标准化。