从湿热瘀论治股骨头坏死急性期57例

王懋成

（广西兴安界首骨伤医院，广西 桂林 541306）

股骨头缺血性坏死与股骨头内部的微血管密度下降、微循环障碍密切相关，因股骨头被关节囊紧密包裹，大部分血运依赖关节囊动脉环发出的数支骺动脉。微循环障碍时股骨头内各细胞长期处于缺血缺氧状态，发生变性，直至坏死，是股骨头缺血性的主因[1]。李兴云老中医临床经验丰富，认为股骨头坏死急性期为热、湿、瘀杂合而致。用清利湿热，清热解毒，清热祛瘀等治疗可缓解疼痛，改善股骨头坏死血供，收到良好效果，现总结如下。

1 临床资料

共57例，均为2014年3月至2017年3月李兴云老中医治疗患者。男35例，女22例；年龄15～78岁，平均（54.47±8.35）岁；单纯左侧坏死19例，单纯右侧坏死14例，双侧坏死24例。

纳入标准：①影像学符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死表现。②愿意配合治疗。

排除标准：①影像学显示股骨头坏死达Ⅳ期及以上。②合并其他严重疾病如结核、骨髓炎等、肿瘤、血液病等。③合并风湿性疾病，正在服用激素药物进行治疗。④不配合治疗。

2 治疗方法

分证论治。①湿热型：患处疼痛，延绵不绝，痛处重着，头重身重，困倦，舌苔黄厚腻，脉滑数。用当归拈痛汤加减。茵陈6g，羌活15g，防风8g，升麻5g，葛根10g，白术10g，甘草6g，黄芩6g，苦参6g，知母8g，当归10g，猪苓10g，泽泻10g。②热毒型：疼痛剧烈，忽发忽止，胀痛，热痛，舌红或绛苔黄，脉浮数。用柴胡解毒汤加减。柴胡18g，黄芩10g，茵陈10g，土茯苓30g，凤尾草15g，重楼10g，甘草10g，虎杖15g，金钱草15g，白花蛇舌草30g。③瘀热型：疼痛剧烈，刺痛，舌暗红，舌下静脉瘀张，脉涩。用仙方活命饮加减。金银花20g， 白芷10g，浙贝母10g，防风10g，赤芍15g，当归尾10g，甘草6g，皂角刺10g，穿山甲（炮）3g，天花粉10g，乳香5g，没药5g，陈皮6g。

一般治疗：①扶双拐不负重行走，尽量避免行走及负重。②合理进行髋关节功能锻炼，坐位或卧位情况下进行髋关节屈伸、外展、内收运动。③禁烟酒、慎用激素类药物。

治疗3个月。

3 疗效标准[2]

用Harris-髋关节功能评分标准进行评分。满分100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差。

4 治疗结果

优良26例（45.6%），较好15例（26.3%），尚可11例（19.3%），差5例（8.8%），总有效率91.2%。

5 讨 论

李兴云经验方治疗可以促进死骨吸收，新骨再生长。鼓励患者不负重锻炼也是改善股骨头坏死区微循环功能的有效措施[3]。李兴云认为，股骨头坏死在施行外科手术治疗前，应先积极争取保守治疗，尽可能挽救患肢，防止塌陷，为坏死股骨头再生打下基础。股骨头坏死患者在疾病初期（I、II期），到最终发展成为股骨头坏死塌陷致残这个过程比较长，在此之前完全可以通过中医辨证施治配合康复训练等保守治疗，以达到重塑股骨头坏死区微循环功能的目的。

在用药方面，李兴云老中医根据股骨头坏死的疾病特点选用了3个常用方剂。认为过食肥甘厚味，或饮酒，积而成湿，久聚化热，不通则瘀，造成湿热瘀郁结在里，故股骨头坏死急性期常表现为实证。

当归拈痛汤出自《医学启源》。方中羌活辛散祛风、苦燥胜湿、通痹止痛，茵陈清热利湿，泽泻、猪苓利水渗湿，苦参、黄芩清热燥湿，升麻、防风、葛根解表疏风。苍术、白术燥湿健脾，人参、当归益气养血，知母清热养阴，炙甘草调和诸药[4]。

柴胡解毒汤加减出自刘渡舟教授，原方用于治疗肝炎之肝胆湿热症[5]。在刘老的基础上进行加减。方中柴胡、黄芩和解少阳、疏肝利胆，茵陈、凤尾草、重楼、虎杖清利湿热，土茯苓祛湿利湿，金钱草、白花蛇舌草清热解毒，甘草调和诸药。

股骨头坏死患者虽无脓肿形成，但病机同为热毒瘀在里，故治疗应以清热解毒化瘀为主法，再配合理气活血、消肿散结的药物。仙方活命饮方中金银花清热解毒，赤芍、当归尾、乳香、没药、陈皮行气活血通络、消肿止痛，防风、白芷通滞散结、引热毒从外透解，天花粉、浙贝母清热化痰散结，皂角刺通行经络。甘草清热解毒、调和诸药。诸药合用，共奏清热解毒，活血止痛之功[6]。

李兴云老中医从湿热瘀论治股骨头坏死急性期是股骨头坏死早期采用的主要方法，虽有较好疗效，但需进一步探讨。