血压控制不满意，要重视对膳食盐的控制

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 张桂云

2010年中国高血压防治指南明确指出：高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12～15g以上。流行病学研究表明：高盐、低钾饮食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。研究还表明钠的摄入量与血压水平间呈线形关系，摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，故盐影响高血压的发生及发展。临床实践表明对于高血压患者要重视对膳食盐的控制，否则血压难以得到满意控制。

病例

蔡某，男性，56岁，父母亲均有高血压，其父亲因高血压脑出血去世。兄弟2人，于12年前体检时发现高血压，二人均无任何症状，间断服用降压O号。二人很少测量血压，偶尔去社区卫生服务站测量血压，每一次测量血压均在170/100mmHg左右，也不愿意做任何检查，降压O号间断治疗。蔡某的兄弟两个月前的一天下午突然感到头痛、头晕、恶心、呕吐，由120急救车送至某医院，测量血压220/120mmHg，做脑CT示颅内大面积出血，终因抢救无效死亡。2个月来，蔡某感到头昏、乏力，定期到社区卫生服务站看病，每一次测量血压均在180～200/100～110mmHg间，社区医生建议他到大医院去看病。于是患者到某三级甲等医院看病，查血脂高以低密度脂蛋白胆固醇升高为主，肌酐略高；心电图示左心肥厚劳损；超声心动图示左心室肥大；肾脏超声示肾动脉无狭窄，肾上腺检查未见异常；颈动脉超声示颈动脉硬化，双侧颈动脉均有多处混合性粥样斑块。经检查排除继发性高血压，也排除蔡某有焦虑症或郁抑症。医院医生给予立普妥、络合喜、代文、富马酸比索洛尔等药物进行治疗，服药后患者血压控制仍不满意，血压在170/110mmHg左右。于是医生在上述药物基础上加利尿剂后血压控制在160/100mmHg左右，医生称他属于难治性高血压，尔后医生在诊疗过程中，把络合喜5mg，qd加至5mg，bid，代文80mg，qd加至80mg，bid，双氢克尿噻12.5mg，qd加至25mg，qd，富马酸比索洛尔未加量，服药后患者血压处于150～140/90～100mmHg左右。由于蔡某血压控制不满意，社区医生建议患者到笔者门诊做进一步诊治。笔者细致地看了蔡某的各项检查，的确属于原发性高血压，也除外合并焦虑症或郁抑症。患者因父亲及其兄弟均死于高血压脑出血，近两个月来，他十分在意对高血压的治疗，治疗的依从性较好。他也十分在意监测血压，在家里测量的血压与到诊室测量的血压基本一致，因此可以排除白大衣高血压。到底是什么原因导致患者血压控制不满意？笔者想应该从蔡某饮食上找原因。经询问，蔡某告诉笔者，他平素口重，吃饭总觉得菜太淡，几乎每一顿饭都离不开咸菜。此时笔者终于明白蔡某血压控制不满意的原因了。于是笔者将蔡某收入院，继续服用络合喜5mg，bid，代文80mg，bid，双氢克尿噻12.5mg，qd，富马酸比索洛尔5mg，qd；一日三餐均在医院吃饭，杜绝家人送饭，其目的是改善患者饮食习惯，远离高盐饮食。三天后患者血压得到控制，处于140/80mmHg左右，一周后血压达140～130/80～70mmHg左右。两周后将代文80mg，bid改为代文80mg，qd，血压在130/80mmHg左右。蔡某真没有想到饮食习惯与高血压有这么大的关系，表示一定要改掉自己喜欢吃咸食的习惯。

什么是难治性高血压

临床上在对高血压治疗时如果遇到：尽管应用了≥3种的降压药物（一种为利尿剂），并且所有药物已达到最佳剂量，患者的血压水平仍不能达到靶目标；或至少需要四种药物才能使血压达标。此时应考虑患者属于难治性高血压。难治性高血压可分为三种情况：①收缩压不达标（最多）；②舒张压不达标；③收缩压/舒张压均不达标。难治性高血压临床上常见于假性难治性高血压（如白大衣高血压等）；生活方式不良所致难治性高血压（如肥胖、高盐饮食等）；未被识别的继发性高血压所致难治性高血压，王磊等2009年报道628例难治性高血压的病因分析：原发性高血压占80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血管性高血压33.6%，睡眠呼吸暂停综合征（OSA）23.5%；在内分泌高血压中，原醛占13.5%。有报道“难治性”高血压患者中约20%～30%系白大衣效应所致。难治性高血压常伴有的特征是：老年人、黑人和女性群体常见，肥胖、高盐饮食、基础血压高、慢性肾脏病、糖尿病、左心肥厚。由此可见高盐饮食与难治性高血压关系密切。

低盐的益处

正常情况下，人体内的钠含量总是处于相对稳定和平衡的状态，一般成年人每天膳食摄钠1～2g（相当于食盐3～5g），就能满足机体在生理上对钠的需求量，而膳食中的钠在消化道内又几乎被全部吸收，因此，正常膳食不会使人缺钠。由于人体对钠的需要量较低，世界卫生组织建议每人每日食盐量应控制在5g以下就足够了。对于大量出汗的人及重体力劳动的人可适当增加盐摄入量。

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