甲状腺手术中使用喉返神经探测仪降低神经损伤的效果

王理栋，孙高斌，马 波，王 茹

神经损伤为甲状腺手术中常见并发症之一，因解剖关系， 神经损伤多为喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤。 文献报道，甲状腺喉返神经损伤的发生率为0.5%～5.0%［1］。 如何避免神经损伤，是甲状腺外科的一大难点，虽采取种种措施预防，但结果无较大改善。 预防措施中针对喉返神经是否显露，目前尚有较多争议［2］。多数学者认为甲状腺切除手术中显露喉返神经是避免其损伤的金标准。 但仍有部分学者认为术中显露可导致神经表面瘢痕形成， 导致神经电位阻滞和电生理作用降低，导致神经受压出现声音嘶哑等临床症状［3］。甲状腺手术中应用神经探测仪，有助于外科医师提高辨别能力，从而迅速做出正确的判断。 笔者通过对医院甲状腺疾病患者手术中使用神经探测仪降低神经损伤效果对比，探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016 年1 月—2018 年12 月于笔者所在医院肝胆外科就诊的122 例疑似甲状腺癌患者作为研究对象， 入院前1 周行甲状腺彩超示TI-RADS Ⅲ级22 例、Ⅳ级62 例、Ⅴ级38 例，按彩超分级将患者平均分为试验组和对照组，试验组术中增加使用喉返神经探测仪。 纳入病例根据术中冰冻病理提示选择部分切除或者甲状腺癌根治术，该研究纳入对象术中冰冻病理和术后常规病理结果吻合。

1.2 方法术中当接近甲状腺背侧喉返神经走行区域时，用喉返神经探测仪分别确定双侧喉返神经位置，予以保护。 具体操作过程：摆好手术体位后，麻醉使用可视喉镜插入专用气管插管，将管壁上的电极正好与声带接触。 气管插管的回路电极和接地电极置于胸骨上方。 将NIM3.0 的刺激强度设置为1 mA，在辨认神经后减小。当刺激探针触及神经时，NIM 系统可监测到肌电活动，并呈现出相应的肌电图波形。

RLN 损伤的判断：患者术前48 h，术后1 W 采用电子纤维喉镜进行观察， 如果术前双侧声带运动功能正常，无声音嘶哑，而术后1 W 患者声音嘶哑，术后随访1～6 个月，如果此时患者存在声带麻痹以及发音功能障碍即可诊断为永久性RLN 损伤。

2 结 果

122 例疑似甲状腺患者， 术后病理显示甲状腺良性肿瘤28 例（试验组13 例，对照组15 例），甲状腺恶性肿瘤94 例 （试验组48 例， 对照组46 例）。122 例术后随访发现23 例出现喉返神经损伤（试验组3 例皆为暂时性喉返神经损伤； 对照组16 例为暂时性喉返神经损伤，4 例为永久性喉返神经损伤）， 术中使用喉返神经探测仪可有效减少甲状腺手术患者术后喉返神经损伤的发生。

3 讨 论

甲状腺手术所引起的喉返神经损伤与甲状腺疾病的种类、手术方式、术中是否解剖喉返神经及手术医师经验等多种因素存在着密切的关系［4］。 很多学者认为甲状腺手术时显露喉返神经是避免其损伤的金标准［5］，而目前常用的两种降低喉返神经损伤事件发生的措施，其一为保护喉返神经解剖区域，其二为显露喉返神经；而大多数学者认为显露喉返神经这一措施则更加有效。 在难度高、风险大的甲状腺手术中，特别是在炎性粘连、肿瘤浸润及解剖变异这类复杂甲状腺手术中，喉返神经仅靠肉眼很难辨别、暴露、分离出来，术中应用神经探测仪能显著降低神经损伤［6］，它可帮助术者快速确定喉返神经的解剖区域，准确辨明神经及血管，以减少喉返神经损伤发生率，同时还有助于评估神经损伤情况，以便早期处理。