健康扶贫伦理价值探究

陈 菊，江杨岗

（1.重庆医科大学马克思主义学院2016级硕士研究生，重庆 400016；2.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016）

健康扶贫是脱贫攻坚战的重要保障，是实现健康中国战略的关键环节［1］，旨在通过“预防、治疗、保障”3条路径，切断“贫困—疾病——贫困”循环链，提升贫困地区卫生服务能力，保障农村贫困人口享有公平可及的基本医疗卫生服务，解决因病致贫返贫难题［2］。党的十八大以来，党中央、国务院积极出台相关政策文件指导健康扶贫工作，并且取得了巨大进展：农村贫困人口医疗保障水平、贫困地区卫生事业建设不断加强、加快；贫困患者分类救治稳步推进；贫困地区公共卫生、疾病预防工作力度不断加大；因病致贫返贫户脱贫范围不断扩大。但也存在若干问题，如：一些地方健康扶贫政策机制不稳固；贫困地区医疗卫生服务能力相对较弱；部分地区盲目攀比、多度兜底以致怪相频出［3］。

1 健康正义—健康扶贫的正义呼唤

健康问题作为一个与人类社会相始终的问题，在人类社会中具有不可替代的地位和作用。在我国脱贫攻坚、构建健康中国、全面建成小康社会的实践过程中，实施健康扶贫意义重大，符合马克思主义扶贫理论和罗尔斯正义原则。

健康扶贫符合马克思主义扶贫理论，体现健康正义。健康正义作为社会正义的一个重要方面，是以正义理论为基础，在公共健康领域实现正义价值的现实追求。从范围来讲，健康正义主要是围绕健康问题从健康观念、健康制度、健康活动和资源等方面进行的的正义反思与检验［4］。一是从健康理念来说，健康扶贫观是习近平总书记对精准扶贫战略的开拓性理论探索，是马克思主义扶贫理论在当代中国的新发展，是习近平新时代中国特色社会主义扶贫思想的核心内容［5］。二是从健康制度的设计来说，健康扶贫政策是一种反映健康领域正义理念的制度安排，它基于对贫困群众的健康现状、社会尊严的基本理解，致力于解决因病致贫返贫问题，具有正义价值。三是从健康资源配置的角度来看，健康扶贫是围绕贫困群众以兜底保障为重点，以分类救治为主要抓手，这是弥补社会中处境最不利的成员的健康利益的正当措施，反映了罗尔斯正义原则。四是从健康活动来说，健康扶贫是政府在医疗卫生领域开展精准扶贫，切实维护和保障贫困人口的基本健康权益而开展的一系列活动，如三甲扶贫等，是正当的行为。可以看出，通过公共卫生政策措施保护和促进人民健康，在保护公平和机会均等方面发挥着重要作用。

健康扶贫符合罗尔斯正义原则，呼唤健康正义。罗尔斯将持久公平的合作体系的政治社会所适合的制度正义的原则表述为两个相互联系、以先后次序排列的原则：平等自由原则和差别原则［6］］。在罗尔斯正义理论的框架内对健康扶贫进行道德辩护，一方面我们应该明白罗尔斯的“机会公平平等”原则必须首先确保人人拥有公平和平等的健康机会，若一个人没有公平平等的健康机会，那么也就缩小了向他开放的公平平等的机会范围［7］。另一方面我们可以发现罗尔斯是尽可能站在最少受惠者的角度，通过某种补偿或再另一分配，努力使社会的所有成员处于平等地位，这个立足点与健康扶贫政策的道德的出发点相吻合，是差异原则在公共健康实践中的切实体现。综上所述，为了有效推进健康扶贫工作，解决好健康贫困问题，既要加强顶层设计加紧制定医疗卫生制度，更要直面中国医疗卫生领域最大的矛盾：高层次、广范围的全民健康需求与医疗卫生事业发展不平衡不充分存在矛盾。回顾我国医改历程，关于卫生资源配置的公平性研究受到学者的广泛关注，并且有大量研究成果，但是从伦理学角度思考有限卫生资源的分配正义问题并不多，这一直是公共健康领域的伦理难题。

2 健康权利—健康扶贫的正义主张

健康是人类生存的一项基本权利，从“看得上病”“看得好病”到“不得病”“少得病”，医疗卫生是手段，具有“外在善”的伦理属性，健康是目的，具有“内在善”的价值地位［8］。因此健康扶贫，既要注重对贫困者从资源上予以支持，又要注重从权利、机会、自主能力等方面予以支持［9］。

健康权利主张。健康权是人维持基本尊严、谋求生存发展不可或缺的条件，任何人都应公平享有健康权［10］。结合阿玛蒂亚.森的贫困理论与健康概念，我们认为健康的贫困是健康机会的丧失和健康能力的剥夺，包括健康能力贫困和健康权利贫困。也就是说，由于经济发展水平低和支付能力差，不仅丧失了参与医疗保障、卫生保健和基本公共卫生服务的机会，由此造成健康损失外，而且也被剥夺了参与经济活动的可行能力［11］。在精准扶贫要求下，政府采取积极的医疗健康政策减轻由社会经济不平等及其他偶然因素造成的健康不公平，消除健康贫困，尽可能使贫困群众获得公平可及的医疗服务，享受健康中国带来的福利，充分体现了政府行为的正义性。因此除了强调健康权利主体的普遍性和平等性之外，健康权利的正义分配还应特别注意特殊权利主体。医疗卫生资源总是处于相对缺乏的状态，只有有效保障和维护社会弱势群体的健康权利，我们才能真正实现健康权的公正分配，这不仅是健康正义的内在要求，也是实现健康正义的关键所在。由此健康扶贫是国家为了消除健康贫困，切实维护和保障人民群众健康权益而制定的医疗政策，这也是健康正义的本质要求。

健康权利辩护。为健康权利进行道德论证，需要有明文法律规定的权利主张，也需要有具体明确的权利范围。就彼彻姆和邱卓斯基于健康权提出的集体性的社会保护和公平机会两个论证来说，这可能会赋予社会以沉重的负担，尽管社会有道德上的义务来注入资源以保证每个人实现机会公平的目标，但无论投入多少资源，患有严重疾病的患者始终无法获得公平的机会。这一点实际上涉及的是合理的、最基本的最低医疗保健，以及公民可合理主张的医疗保健权利［12］。综上所述健康权利主张、健康需求表达、社会资源稀缺性等现实考虑通常关涉到一个社会的基本医疗卫生制度，公民健康权必然关涉到这个权利所主张的范围以及结合具体的实践问题所进行的伦理辩护。人人都需要健康，需要确保每个人的健康是平等的，从伦理学角度来说，最不可接受的分配方案是将处于贫困中的弱势群体和组织置于最终考虑范围内的方式，缺乏政策制定和政府监管来保护居民的健康责任是导致健康贫困形成的重要因素之一，理论与实践证明，低水平的健康公平正义已成为中国居民健康贫困的制度因素。

3 健康责任—健康扶贫的正义实现

权利与责任总是紧密联系在一起，因此对健康扶贫进行伦理价值探讨，不只是一味主张健康权利，更要明确、落实利益相关者的道德责任，共同维护公共健康，共建健康中国工程，共享健康中国福利。

一是政府责任。健康扶贫是场关键战役，政府的健康责任具有主导作用，主要体现于三个方面：首先是保障整个社会的公共健康利益，在指导理念和正式文件中承认、尊重健康权益的平等性。政府必须改进国家医疗卫生政策，提高各种医疗卫生制度的科学和道德合理性；其次是维护个人的健康权，保护健康公平正义。尤其是保护弱势群体的健康权利，满足弱势群体对公共卫生保健资源和服务的基本需求。由于经济发展和地区差异，医疗资源短缺，支付能力不足或其他人为因素，个人健康权不容忽视或被剥夺；最后，协调公共健康利益与公民利益之间的关系，促进健康公正。在中国公共健康实践过程中，由于医疗资源有限、公共健康问题的复杂和中国传统观念的影响，个人的健康权利在很大程度上被忽视了［13］。对政府责任最基本的辩护，是指出政府责任最终在何处实施，以便构成一个真正意义的道德辩护。在公共健康领域论证政府的健康责任，这不仅是政府公共权力的必然结果，也是健康产品外部性的客观要求，也是纠正市场失灵的必要条件［12］。社会弱势群体是任何时代、任何社会的普遍现象，社会弱势群体的健康除了先天的因素外，通常与他们所面临的社会经济不平等有关，因此社会弱势群体的健康是一个民生社会问题，也是一个典型的公共政策问题，政府和社会如何对待他们的健康问题将是社会正义的重要体现。实施健康扶贫是一场重大战役，为脱贫攻坚、补齐健康中国建设短板提供坚强保障。从健康责任来说，维护公共健康，关注社会弱势群体，解决因疾病导致的贫困以及因疾病而重返贫困的问题，这是政府应当的也是正当的，体现社会正义价值。

二是社会责任。实施健康扶贫，社会的健康责任居于主干地位，在健康社会责任中，医疗卫生服务机构发挥了重要作用。公立医院的社会公益性、福利性决定它必须对公民的健康负责，有义务向社会提供高质量和低成本的基本医疗卫生服务，同时自觉担当起控制医疗费用的过度增长的责任，以解决医疗困难和昂贵的医疗难题。医护人员的岗位专业性决定了他们是最直接面对病人健康问题，要求他们以高度的敬业精神和人文关怀去治疗疾病患者，恢复健康。为了实现基本的医疗卫生服务，有必要加强社会责任的可及性和公平性，在推进健康扶贫“大病集中救治一批”工作中，定点医院要强化社会责任意识，开展单病种质量控制，不要从事过度医疗，按照相关疾病的临床路径要求，规范诊疗行为，保障医疗质量和安全［14］。这是医院的职责所在，有利于缓解大病医保过度兜底怪相，减少贫困边缘人群的不满，维护社会公平正义。

三是家庭责任。健康扶贫要精准落地，家庭健康责任的承担是重要环节，表现为家庭成员应该在能力范围内关怀、照顾彼此的健康并相互支持。这种相互关心和帮助的责任，不仅是最自然的义务，也是最基本的道德义务。从人类的生理表现和自然情感来看，父母对子女总是无私的帮助和无限的关怀，而子女对父母的照顾也是由最自然的情感引起的的感恩反馈行为。因此，家庭成员的的天然联系导致了相互责任的必然性［12］。随着基本医保和大病保险的完善，2017年全国贫困人口医疗费用个人自付比例平均为16%［15］，解了许多贫苦群众的燃眉之急，但是由于部分地区盲目攀比、执行不力，在大病保障上过度兜底以致怪相频出：住院不花钱反“赚钱”，子女想尽办法“甩包袱”。从我国传统儒家文化的仁爱原则来说，给老人看病是子女应尽的义务；从健康伦理领域家庭责任来说，子女对老人的关怀与照料是正义原则所要求的。

四是个体责任。健康扶贫要精准落地，个体的健康责任是基本，这意味着每一个社会居民都要认真对待、照顾自己的身体，自觉树立健康向上的生活观念，主动选择审慎的生活方式，积极避免和减少健康风险因素，以此减少生病和死亡的可能性。疾病导致或重返贫困，这主要是丧失健康机会和被剥夺健康可行能力。实施健康扶贫，我们需要在全社会加强健康中国的政策宣传与健康常识教育，普及个体责任与健康之间的因果关系，提升居民健康素养，而对于那些影响健康的非风险因素，政府、家庭以及全社会还应该出面积极干预以此规范居民健康行为。总之，个人应该充分承担起健康责任，在公共健康实践过程中，通过审慎的自我管理，在个人控制范围内保持健康状态。

值得注意的是，责任分工只是一种相对的确认，并没有明确的界限。我们要重视健康的个体责任、家庭责任、社会责任、政府责任之间的相互关系，不同的境况下不同的责任主体，形成不同的健康结果。简而言之，健康责任的构建是一个多方参与的过程，政府、社会、家庭与个人各负其责，才能有效地实现公民的健康权益保障。结合当前我国医疗卫生领域的实际情况，建立以政府责任为主导，以家庭和社会责任为主体、以个人责任为基础的健康多元责任体系，是有效推动健康中国，实现全民健康目标的重要支撑，任何一方责任都不可偏颇。