循经取穴精准针刺治疗膝痹验案

杨东魁，蒋 芸

（1.山西省中西医结合医院，山西太原 030013； 2.山西中医学院附属医院，山西太原030024）

膝痹属中医“痹证”范畴，是以肌肉、筋骨、肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病症。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”中医学认为，痹病首责肝脾肾亏虚，筋骨肉失荣。［1］《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”正常的步态有赖筋骨得到气血充分濡养，肝藏血主筋，肝血不足，血不养筋则筋脉拘急、关节屈伸不利；肾藏精主骨，肾精亏虚，骨失所养，可致腰膝酸痛；脾主四肢肌肉，脾虚则筋肉失养；脾主运化水湿，脾虚则痰湿停滞关节；气虚不足则血行不畅而致瘀滞；卫阳不固、风寒湿邪易乘虚而入凝着经筋而成“骨痹”“筋痹”。早中期膝痹属“筋痹”范畴，严重变形骨关节炎属“骨痹”，筋痹是骨痹发生发展过程中的必经阶段，骨痹是筋痹发展过程的延伸。

1 膝痹循经取穴治疗的理论依据

循经取穴治疗膝痹依据为“经脉所过，主治所及”，循行经过膝部的经脉有足阳明胃经，“以下髀关，抵伏兔，下膝髌中……入中指内间”；足太阴脾经，“循胫骨后，交出厥阴之前，上循膝骨内前廉”；足太阳膀胱经，“从膊内左右别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中”足少阳胆经，“以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前”；足厥阴肝经，“上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器”。

2 精准针刺治疗膝痹的价值

针灸治病既要辨病性更要辨病位，经络辨证就是定性诊断与定位诊断的结合，精准针刺就是在经脉辨证的基础上，通过症状、体格及影像检查，结合手摸心会，明确病变部位及层次，量化针刺的角度、深度以及针刺的手法，进而诱发什么现象抑或针感，进而解决不同的症状。精准针刺的最终目的为以最低的干预获得最大的疗效，精准针刺治疗膝痹的优势在于可以提高针刺治疗的靶向性，提高针刺的疗效、可复制性和安全性。

3 典型病例

患者，女，55岁，于2018年11月19日就诊。主诉:双膝关节发凉疼痛、活动不利二年余。病史:于2016年10月出现双膝关节发凉、疼痛、活动不利，蹲起、上下楼疼痛明显，多方医治疗效不佳。给予针灸结合火针治疗，通过精准针刺维道、髀关、血海、阳陵泉、三阴交、解溪，改善脾经、胃经、胆经的气血运行。

具体治疗如下，毫针取穴:维道、髀关、殷门、梁丘、血海、膝阳关、阴陵泉、阳陵泉、足三里、解溪。治疗方法:患者仰卧位，穴位常规消毒，快速进针，不同穴位采取不同的针刺深度和手法，尽可能产生得气感，诱发不同现象抑或针感。TDP照射膝关节，留针 30 min，1 次/d，5 次/w，连续治疗 2 w。

火针取穴:阿是穴（局部痛点）、梁丘、鹤顶、内膝眼、外膝眼、阳陵泉。治疗方法:患者仰卧位，穴位常规消毒，屈膝，针刺前置细火针于酒精灯火焰的外上1/3处，将针身前中段加热烧红，疾进疾出，快速施针于所取的穴位上，出针后用消毒干棉球轻压针眼片刻。操作过程稳、准、快，1次/w，连续治疗2 w。嘱患者注意保持局部清洁，避免感染。火针点刺处48 h内不要沾水，忌食生冷、虾、鱼等食物。毫针治疗10次，火针治疗2次，症状基本消失。3个月后随访，未见反复。

4 讨论

本病案采用毫针和火针相结合的治疗方式。火针兼具针和灸两方面的功效，可温阳补气、温经通络、祛湿散寒、消瘀散结。毫针针刺采用循经取穴精准针刺取得良好的疗效。

重点讨论维道、髀关和血海的精准针刺。维道，维，维系；道，通道。维道为胆经、带脉交会穴，穴属胆经，交汇于带脉，带脉维系诸经以调节诸经经气，既可间接调节脾、肾二经及任脉，益气固元、通阳化气，又依据“经脉所过，主治所及”，疏利循行经过膝关节部位经脉的经气。

从解剖上看，维道位居小腹两侧，在髂前上棘前内下0.5寸，穴下解剖结构有缝匠肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、髂腰肌、股神经、股动脉、股静脉。在针刺维道穴时，用3寸针斜内刺进针1.5~2寸，针尖刺到腰大肌和髂肌的筋膜之间，运用震颤催气手法可引发局部肌肉的快速抽动或跳动，即针刺对于骨骼肌有良好的刺激收缩作用，提高了肌肉张力，从而达到治愈或改善局部病变及经脉循行障碍的效果。并且通过针刺维道调整腰大肌和髂肌的张力，进而调整股神经、股动脉、股静脉的功能，改善下肢和膝关节的循环和功能。之后将毫针提至皮下，改变针刺方向，向内下（45℃）缓慢刺入，刺激到股神经、股动脉、股静脉的附近，引起向下肢的麻窜感。而腰大肌、髂肌、股四头肌、缝匠肌、耻骨肌都由腰丛及股神经支配，通过调整神经和肌肉的关系有效地改善了局部及下肢和膝关节的血液循环和功能，使膝关节症状及下肢的麻木、凉感得到有效的缓解。

髀关穴为足阳明胃经要穴，《灵枢·经脉》指出“胃足阳明之脉……其支者……以下髀关，抵伏兔，下膝膑中”。阳明胃经乃多气多血之经，髀关可鼓动下肢气血运行，助气下行，气行则血行，故可改善下肢痹阻之疾［2］。《会元针灸学》曰:“髀关者，髀股骨之关节也，故名髀关也。”此穴位于大腿前面，当髂前上棘与髌底外侧端的连线上，屈髋时，平会阴，居股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌交叉凹陷中。《针灸甲乙经》认为其主治“膝寒痹不仁，不可屈伸”，《针灸大成》认为其主治为“腰痛，足麻木，膝寒不仁，痿痹，股内经络急，不屈伸，小腹引喉痛”。针刺髀关不同的深度和手法，用针尖刺到穴位的不同解剖层次，用不同手法可获得不同效果，通过直刺、斜内刺、斜外刺分别调整胃经、脾经、胆经的气血运行。

从解剖上看，髀关穴位于髂前上棘与髌底外侧端的连线处，位于股直肌近端，缝匠肌与阔筋膜张肌之间。髀关穴用3寸针直刺1~1.5寸，运用震颤催气手法引发股直肌快速抽动，向外斜刺1~1.5寸，运用震颤催气手法引发阔筋膜张肌的快速抽动或跳动，向内斜刺1~1.5寸，运用震颤催气手法引发缝匠肌的快速抽动或跳动。这样的刺激，一方面可以缓解膝关节周围肌肉在炎性物质刺激下产生的痉挛状态，另一方面可以扩张局部血管，改善下肢血液循环，缓解下肢麻木及冷痛的感觉。

血海为足太阴脾经腧穴，位于髌底内侧端上2寸，股内侧肌隆起处。用3寸针向外斜刺1~1.2寸，运用震颤催气手法引发股直肌的快速抽动，直刺1~1.2寸，运用震颤催气手法引发骨内侧肌快速抽动或跳动，向内斜刺1~1.5寸，运用震颤催气手法引发缝匠肌快速抽动或跳动。这样的刺激，一方面可以缓解膝关节周围肌肉在炎性物质刺激下产生的痉挛状态，另一方面通过调整肌肉和神经的关系有效地改善了局部及下肢和膝关节的血液循环和功能，使膝关节症状及下肢的麻木、凉感得到有效的缓解。穴位有不同作用，是因为针扎到不同层次所起作用不同。

中药不传之秘在于剂量，针灸不传之秘在于层次和手法，那么到底扎多深？针尖朝哪个方向?为什么？经络是分层次的，包括皮部、络脉、经别和经筋。正所谓，明其性，用其穴，体表定穴位，穴下明结构。穴有其性，所谓穴性，就如同药性一样，每个穴都有它的特长，也都有它的偏性，并随着机体状态和病症程度、刺激方式和刺激量、针刺深度、角度及针刺手法等的变化而变化。

经络与解剖密不可分，针刺与解剖的结合，结构和功能是统一的。对于针灸技术而言，针刺手法至关重要，包括进针手法、进针的角度和深度、行针手法和补泻手法等。穴位多重的治疗作用与针尖所及的层次、深度有关，与刺激的解剖部位有关，针尖所在的层次决定了穴位的作用，穴位、刺法、目的要结合在一起。穴位有不同作用，临床中同一个穴位，针刺的层次和手法不同会起到不同的效果。精准针刺就是通过针刺不同层次产生不同针感的结构理论，区分、确定每一种刺法的疗效，往往与针刺的深度和行针手法有关，用针尖刺到穴位的不同解剖层次，用不同手法获得不同效果，来解决不同的病症。扎到什么层次，调整什么结构，诱发什么现象抑或针感，进而治疗什么病症，就是所谓调形-调气-调神。