乳腺癌改良根治术后顽固性皮下积液手术修复的效果

史 强, 潘维诚, 刘 樾, 王智康, 李云剑, 成 赟, 危敬逾

(南京医科大学附属常州第二人民医院 烧伤整形科, 江苏 常州, 213003)

乳腺癌目前已成为中国女性发病率最高的癌症，严重缩短了患者生存期，影响了患者生活质量。当前，乳腺癌的治疗已经发展到了综合治疗阶段，包括手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗等。手术治疗是去除原发病灶、清扫淋巴结、减少癌瘤转移、延长生存期的重要手段，在临床中得到广泛应用。乳腺癌改良根治术是乳腺癌常采用的手术方式，此术式术后的常见并发症之一是皮下积液，常好发于腋窝、肋弓上方、胸骨旁以及锁骨下方等部位，若单纯给予保守治疗，大多数可自行愈合，难以自愈者会进展为顽固性皮下积液，有的甚至继发皮肤坏死、皮肤缺损以及局部感染等[1-3], 从而大大增加临床治疗难度。本科室采用手术去除皮下积液空腔囊壁、内置引流管接持续负压吸引、外用荷包加压包扎的方式来修复乳腺癌改良根治术后形成的顽固性皮下积液共11例，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组共纳入2012年6月—2018年12月11例行乳腺癌改良根治术后开始出现皮下积液到本科室就诊的女性患者，年龄39～73岁，乳腺癌病理类型: 乳腺浸润性导管癌10例，乳腺浸润性大汗腺癌1例，皮下积液持续时间4～12个月，平均6.8个月。患者乳腺癌改良根治术后行6个疗程的常规化疗，其中2例行放疗(1例接受放疗后胸壁局部皮肤出现放射性损伤反应)。本组患者形成的皮下积液空腔大小不一，其中单纯性皮下积液8例，皮下积液合并皮肤坏死伴皮肤缺损3例。

1.2 手术方法

沿原手术切口线切开皮肤及皮下组织，探见皮下积液空腔已有光滑纤维囊壁形成，内有积液。打开囊壁，吸净积液，向周围探查空腔大小，用组织剪、手术刀等器械去除空腔囊壁至散点状出血，用吸引器刮除并吸净脱落的囊壁组织，确切止血，洗净空腔，将硅胶引流管放置于皮下积液空腔内并用丝线固定，缝合切口皮肤。对于3例皮肤坏死伴皮肤缺损病例，术中去除其坏死皮肤，因皮肤缺损范围都不大，故修整皮肤缺损边缘后可直接拉拢缝合。在皮下积液空腔区域边缘外约2 cm处的正常皮肤处留置打荷包用的丝线，在此处外用凡士林纱布与厚无菌棉花打荷包行加压外固定，在腋窝、胸骨下两处区域填塞厚棉垫，再外用弹力绷带包扎以保持患侧肢体制动。术后常规予以抗感染、改善微循环、抗凝、引流管接持续负压吸引等治疗，保持引流管引流通畅，持续观察引流管引流变化。待每日引流液量小于5 mL且连续引流3 d后拔除引流管，术后7 d内患侧肢体特别是肩关节应严格制动，手术1周后将手、腕、肘依次进行相应活动，术后10～14 d打开荷包查看皮瓣存活与缝合口愈合情况，手术后3～4周对患侧肩关节开始进行功能锻炼，做到循序渐进，促进患肢功能整体恢复。对于合并有贫血、低蛋白血症、营养不良、糖尿病等的病例，围术期要积极纠正其贫血与低蛋白血症，改善营养不良状况，控制血糖，确保所有病例平稳度过围术期。

2 结 果

11例患者术后皮瓣均存活，其中有1例皮瓣虽存活但未能与基底贴合，形成皮下积液，考虑与胸壁皮瓣在接受放疗后发生反射性损伤导致愈合能力下降而无法和胸壁基底贴合有关。随后手术中，通过扩创去除此处皮瓣，对由此形成的皮肤缺损创面行自体皮移植修复，术后皮片存活，愈合良好。术后随访3个月, 11例病例均无皮下空腔与积液，缝合口均愈合良好。

本组有1例患者，女, 59岁，因“右乳腺癌术后皮下积液8个月”入院，入院时查体: 右乳缺如，右乳改良根治术后改变，右胸壁见陈旧性手术切口瘢痕，右胸壁触及皮下积液，可触及波动感，表面皮肤无红肿、破溃、坏死。手术操作如下。沿原手术切口线切开长约8 cm的皮肤及皮下组织，见皮下积液空腔的纤维囊壁，切开囊壁，引出并吸净囊内积液，向周围探查空腔范围约22 cm×15 cm, 用手术刀、组织剪等去除前侧囊壁与后侧囊壁至散点状出血，再用吸引器边刮除边吸尽脱落的囊壁组织，彻底冲洗空腔，确切止血。在空腔下方2 cm处做引流管出口，放置一根硅胶引流管于空腔内并用丝线固定，缝完切口后，在皮下积液空腔区域边缘外约2 cm皮肤处留置荷包线，在整个术区皮瓣外打荷包加压外固定，在右腋窝部填塞棉垫，再用弹力绷带包扎右侧肩胸部以使右肩部制动。术后常规给予抗感染、改善微循环、抗凝、引流管接持续负压吸引等治疗，连续3 d每天引流量均少于5 mL后拔除引流管，术后3 d～1周内对右侧肢体特别是右肩关节进行严格制动, 1周后依次活动右手、右腕、右肘，避免右肩活动。术后14 d打开荷包，见缝合口愈合良好，皮瓣血运良好，皮瓣与基底贴合良好，皮下无空腔与积液，术后1个月开始活动右侧肩关节，促进右侧肢体功能康复。

3 讨 论

乳腺癌改良根治术常用外高内低的斜梭形切口，切口与肿块边缘的距离要超过3 cm, 常使用电刀潜行分离皮瓣，解剖范围上至锁骨、下至腹直肌上缘、内至胸骨旁、外至背阔肌前缘，完整切除乳房所有腺体，清扫乳房周围的淋巴结与腋窝的淋巴结，一般都保留胸小肌与胸大肌，将剩下的皮瓣进行修整后与胸壁基底创面紧密贴合。常规在皮瓣下留置2根硅胶引流管以利于引流皮瓣下的积血、积液与积气，缝合切口，在胸壁术区外超范围地垫上厚敷料，在腋窝、锁骨下两处体表凹陷区域要加用厚棉垫，再外用胸带对术区进行均匀地加压包扎[4-6]。

乳腺癌改良根治术后顽固性皮下积液形成的原因包括: 手术剥离范围较广，剥离出的皮瓣肉面与基底创面持续性渗出均较多; 术中止血不够彻底；术后持续渗血、出血; 淋巴管漏持续渗漏出淋巴液，电刀引起皮下脂肪液化、脂肪无菌性坏死[6-7]; 引流管放置位置不当，引流管过细、过软，引流管受压、扭曲、堵塞、滑脱等，负压引流压力缺失、不够，引流管过早被拔除，均会导致渗液不能及时有效从皮下空腔引出[8]; 胸带加压包扎固定不牢靠、压力不均匀，导致皮瓣与基底贴合不上或贴合不完全; 患侧肢体尤其是患侧肩关节术后过早开始活动，导致皮瓣与基底产生相对滑动而贴合不到一起; 术后化疗引起骨髓抑制、胃肠道反应、抵抗力下降等，均影响皮瓣与基底的正常贴合与粘连; 后放疗使皮瓣产生放射性损伤，引起皮瓣愈合能力下降，导致皮瓣与基底难以贴合和粘连; 切口感染、皮瓣下感染影响愈合; 其他因素如合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、营养不良以及肥胖[9]等也影响愈合。

保守治疗包括穿刺抽液、加压包扎、低位切开引流、空腔注射药[10-12]等。部分皮下积液经过保守治疗被治愈，不被治愈者皮下积液周围逐渐形成光滑的类似于滑膜的纤维膜，随着囊壁纤维化的加重，皮瓣始终无法与基底贴合长期发展成顽固性皮下积液[13-15]。手术治疗可通过空腔内置引流吸引与外予荷包加压的方式促使皮瓣肉面与基底创面贴合粘连，从而达到修复皮下积液的目的。术中完整剥除皮下积液空腔的纤维化囊壁，形成新鲜创面组织，将皮瓣与基底创面贴合; 空腔内留置硅胶引流管并接持续负压吸引，不仅能使皮瓣肉面与基底创面加强贴合，而且能保持皮瓣下无积血、积液与积气; 空腔外超范围的荷包加压外固定能使皮瓣肉面与基底创面紧密贴合，联合应用可以消除无效腔隙，保持受力均匀，促使皮瓣肉面与基底创面尽快建立血液循环。

乳腺癌改良根治术后顽固性皮下积液是由多种因素导致的，应充分评估病情、排除手术禁忌的情况下，采用手术治疗进行干预处理，操作方便、疗效可靠。综合措施对乳腺癌改良根治术术前、术中、术后进行积极干预对预防皮下积液的发生具有重要意义。