基层医院三维指导下射频消融治疗心律失常95例临床分析

钱剑峰，刘庆军

(昆山市中医医院心内科，江苏 昆山 215300)

既往心律失常射频消融(RFCA)治疗是在二维X线指导下，电生理医师培养时间长，需要扎实的电生理知识，借助二维X线影像在心腔内完成，总体操作风险较大，较少在基层医院开展。近年来随着三维标测技术的发展，可以模拟心脏的三维空间结构，明确房室的电激动顺序等信息，多体位明确导管的位置，有利于导管的操作和消融靶点的确定，三维指导下射频消融成为房室心律失常最有效的治疗方法[1]。本研究通过对2015—2017年在昆山市中医医院行三维指导下射频消融治疗的95例心律失常患者的临床资料进行回顾分析，探讨三维指导下消融治疗心律失常在基层医院开展的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

95例心律失常患者，男45例，女50例，年龄21～73岁，其中室上性心动过速40例，阵发性房颤21例，流出道室性早搏30例，左室特发性室速4例。

1.2 患者选择标准

室上性心动过速：患者有呈突发突止窄QRS心动过速(QRS宽度<120 ms)心电图或心电图呈预激表现。阵发性房颤：排除继发性房颤，左房直径<40 mm，经食道超声心动图排除左房及左心耳血栓。流出道室性早搏：选择下壁导联呈R型，提示流出道起源室性早搏，患者室性早搏计数>10 000 次·24 h-1，或大于窦性总心搏10%，既往抗心律失常药物治疗症状改善不明显。左室特发性室速：心动过速发作时QRS宽度大于120 ms，V1导联呈rsR型，下壁导联呈rS型。

1.3 治疗方法

所有患者均签署手术知情同意书，手术由成熟电生理医师完成。常规放置希氏束，右室心尖，冠状窦电极。1)室上性心动过速：先行心内电生理检查，确定心动过速机制，消融导管重建三维三尖瓣环或二尖瓣环，标出希氏束。显性旁道在窦性心律下标出心室最早激动点；隐匿性旁道在心室起搏下标出最早心房激动点；房室结双径路则行慢径改良治疗[2]。2)阵发性房颤：行房间隔穿刺后，肺静脉造影后行左房三维解剖重建，环肺静脉依次放电消融，每点消融约20～30 s至局部心房电位振幅下降80%以上或振幅等于或小于0.5 mV。终点为同侧肺静脉电位完全消失或左心房-肺静脉传导双向阻滞，且至少30 min无恢复[3]。3)流出道室性早搏：穿刺股静脉或动脉后行右室流出道或左室流出道三维建模。激动标测最早激动点，心内双极电图较体表心电图QRS波提前≥20 ms，单极心内电图呈QS形则确定为消融靶点，冷盐水灌注消融，终点为消融后室性早搏消失，静脉滴注异丙肾上腺素以及右心室程控刺激不能诱发室性早搏[4]。4)左室特发性室速：在室速诱发的情况下，标测到最早局部心室活动比QRS波提前≥25 ms或P电位，在室速不能诱发的病例行窦性心律下标测P电位与起搏标测相结合[5]。

2 结果

2.1 手术效果

室上性心动过速40例，术中诱发房室折返性心动过速(AVRT)20例，其中左侧旁道16例(前侧壁3例、侧壁5例、后侧壁6例、后间隔2例)、右侧旁道4例(前侧壁2例、后侧壁1例、后间隔1例)；房室结折返性心动过速(AVNRT)19例，其中慢-快型17例，慢-慢型2例；1例术中未能诱发。2例患者分别于术后1个月及半年复发，复发率为5.1%(2/39)，再次消融后成功。室上性心动过速消融一次成功率为92.5%(37/40)。

阵发性房颤21例，均环肺静脉消融成功；术后平均随访1年，5例复发，复发率为23.81%(5/21)。阵发性房颤消融一次成功率为76.19%(16/21)。

流出道室性早搏30例，术中诱发右室流出道室性早搏20例，起源右室流出道间隔部8例、游离壁12例；左室流出道室性早搏9例，起源左室主动脉瓣上5例、主动脉瓣下4例；1例术中未能诱发，未能行手术治疗。2例患者于术后3个月及半年复发，复发率为6.4%(2/29),再次消融后成功。流出道室性早搏消融一次成功率为90.0%(27/30)。

左室特发性室速4例，术中证实左后分支室速3例，左后乳头肌室速1例，均术中诱发，消融成功。左室特发性室速消融一次成功率为100.0%(4/4)。

2.2 手术并发症

1例AVNRT患者行慢径改良时出现短暂性Ⅲ度房室传导阻滞，经地塞米松治疗后2 h恢复。2例房颤患者行左上肺静脉消融时出现严重迷走神经反射，立即停止消融后心室率逐渐恢复，而后在关注心室率情况下，行短时间、间断消融，未再有严重迷走反射出现。1例室性早搏患者术后股动脉穿刺处血肿。无死亡病例及心包填塞发生。

3 讨论

RFCA是目前心律失常治疗的首选治疗方法。由于心律失常的电生理复杂机制，需要借助二维X线影像，多根导管的放置、操作及识别并判断腔内电图等造成成熟电生理医生漫长的成长曲线，既往基层医院很少开展RFCA治疗。

Carto 3是新一代心脏电解剖标测系统[6]，能够影像化快速建模，模拟心脏解剖结构，标记心腔内重要解剖部位；磁电双定位可增加导管的可视性，增加导管的精确定位；心脏双体位投照图像，实时显示导管空间位置，标记有效消融靶点，使心律失常的RFCA治疗进入了一新时代[7]。同时随着压力导管的应用，其可以直接显示导管头端与组织的接触压力，压力数据会被整合显示到Carto 3系统显示器上，电生理医生可以根据实时显示的压力变化来操控导管，大大提高了操控导管的安全性[8]，同时通过压力判断贴靠程度，减少无效消融，提高了消融的有效性[9]。

本院为基层医院，既往有二维X线下的射频消融治疗室上性心动过速的经验，引进Carto 3三维标测系统及压力导管后，通过努力学习并掌握三维标测技术及电生理知识，在上级医院医师指导下，首先开展三维指导下室上性心动过速消融，逐渐扩展到阵发性房颤、流出道室早及特发性室速患者。本研究结果显示，三维指导下的室上性心动过速的消融成功率为92.5%,阵发性房颤消融成功率为76.19%，流出道室性早搏消融成功率为90.0%,左室特发性室速消融成功率为100.0%，和国内大中心消融成功率类似。

选择扩展到阵发性房颤、流出道室性早搏及特发性室速患者的原因为：1)阵发性房颤患者病程一般都较短，心房纤维化一般都较轻，患者平均年龄较低，耐受性好，手术成功率高。2)流出道室早及特发性室速，心电图较容易辨别，患者容易选择，同时手术成功率高[4,10]。

本组l例双径路行慢径改良时出现短暂性Ⅲ度房室传导阻滞，分析可能在心动过速下放电，损伤希氏束有关，经地塞米松治疗后完全恢复正常[11]，吸取教训后，在窦性心律下消融，关注房室传导，再没有出现此类并发症。阵发性房颤消融左上肺静脉时出现2例严重迷走反射，最长RR间期达4.3 s，可能与左上肺自主神经节在消融中损伤有关[12]。此后在左上肺静脉顶部消融时，关注心室率情况，出现缓慢心律失常时，短时间、间断消融，避免类似情况发生。室早及特发性室速消融过程中未有严重并发症，但术后有1例出现股动脉穿刺处血肿，予卧床休息后血肿吸收。未有心包填塞及死亡病例。

本院虽为基层医院，自2015年开展三维指导下RFCA治疗以来，手术成功率高，复发率低。现总结有以下几点体会：1)要培养专业电生理医师。医师对基础心脏电生理知识及腔内电图要理解透彻；熟悉二维及三维心脏影像；开展初期，建议在上级医院医师指导下。2)选择合适的患者。按照指南以最佳适应证为准则，避免选择高难度患者。3)依靠最新的技术。在三维标测图上结合电激动图、电压图和电传导图，心律失常的机制更加清楚直观，使初学者更易掌握。压力导管的应用，能够反映导管末端压力的大小及方向，提高消融的安全性及有效性。4)严格规范手术操作。穿刺按照规范流程，导管操作时要温柔，控制消融温度及时间，消融时固定好导管位置，密切注意患者的主诉。虽然RFCA术并发症少，但一旦并发心包填塞、永久性房室传导阻滞，则可能引起不必要的医患纠纷及严重后果。

总之，RFCA术是根治心律失常的一项有效方法，手术成功率高，并发症少。本院95例心律失常经RFCA取得了满意的治疗效果，在进行充分的医护人员培训和良好设备的基础上，选择合适的病例，严格正规操作，在基层医院开展也是安全可行的。