急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊介入治疗后适应操作的临床研究进展

崔赛，商丽华

北京华信医院（清华大学第一附属医院）心脏中心， 北京 100016

近年来随着我国老龄化进程的加快， 导致国内心血管疾病的发病人数持续增加，其中以急性ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）病情最为凶险，这类患者的致残、致死率高，对患者的生命健康造成了严重的威胁。 急性STEMI 是由于患者冠脉血管持续、 完全闭塞所导致的冠脉血供急剧减少或中断， 从而导致相应的心肌严重而持久地急性缺血所出现的一类疾病。对于急性STEMI 的治疗，各国的指南均推荐在早期（发病12 h 内）进行再灌注治疗，而最主要的途径是急诊经皮冠状动脉介入术 （primary percutaneous coronary intervention，PPCI）。 及时、有效的再灌注治疗能够开通梗死相关动脉， 从而促使梗死区域心肌能够得到有效的再灌注，最终挽救濒临死亡的心肌，减轻梗死后心肌重塑，有效改善患者的预后。 然而再灌注属于一把双刃剑，一方面能够有效恢复血供， 另外一方面也会引起心肌细胞出现再灌注损伤（Reperfusion Injury），心肌再灌注损伤会导致患者心肌梗死的面积进一步扩大， 从而出现无复流、恶性心律失常，严重者甚至会导致猝死等，因此各国的学者一直在探索能够有效减轻再灌注损伤的心脏保护策略。 近年来随着研究的深入，人们相继提出了缺血预适应（Ischemic Preconditioning）、缺血后适应（Ischemic Postconditioning, IPOC）等心脏保护策略，其中缺血后适应的心脏保护策略由于操作方法更为简单， 且能够显著减少梗死面积， 降低再灌注所造成的损伤而受到了人们更多的关注，为了能够对缺血后适应有更深入的了解，该次将通过对相关国内外的文献进行总结分析，现报道如下。

1 缺血后适应的概念

缺血后适应主要指的是患者在长时间心肌缺血后在再灌注开始短时间内进行反复、短暂的再闭塞/再灌注，然后进行完全恢复冠脉血流的操作。 缺血后适应是在2003年由Zhao 等首次通过在犬的心梗模型中进行试验并提出的，他们通过对犬的心梗模型中发现，在冠脉长时间闭塞后在再灌注开始时进行短暂的3 次×30 s 再灌注/闭塞处理，能够显著减少梗死面积，同时还能够有效减轻犬的组织水肿，降低中性粒细胞聚集以及改善血管内皮功能等。此后随着对缺血后适应研究的深入， 许多国家将其进行了多次的动物实验后取得了良好的效果。 随着急诊PCI的广泛开展， 利用球囊对患者进行冠状动脉开通/闭合的后适应操作十分方便，具有良好的临床可操作性，因此缺血后适应技术在临床中获得了良好广阔的应用前景。

2 缺血后适应在STEMI 患者急诊介入治疗中的作用

2.1 缺血后适应对梗死面积的影响

有临床研究证实缺血后适应能够有效减少STEMI 患者的梗死面积，改善患者的心脏功能，减轻再灌注损伤，改善患者的预后。 我国学者常晶等通过对急性ST 段抬高心肌梗死患者应用缺血后适应方案进行系统评价后发现， 缺血后适应能够显著减少心肌梗死面积 [SMD-0.35,95%CI-0.72-0.07，P＜0.000，I2=85%，n=890]，尤其是对年轻患者而言， 使用缺血后适应技术更能减少心肌梗死的面积。 国外学者Touboul 等开展了一项随机对照荟萃分析研究，其中纳入1313 例STEMI 患者，研究缺血后适应技术对心肌梗死面积的影响， 结果发现，IPOST 组肌酸激酶释放曲线下面积显著低于对照组[SMD-2.84 IU/L,95%CI-5.43-0.25，P=0.03]， 但是也有许多研究发现， 对急性STEMI 患者进行缺血后适应， 并不会直接减少心肌梗死的面积。 闫卫军等通过对医院接受治疗的268 例急性STEMI 患者根据是否采取IPOST 随机分成IPOST 组和对照组，对照组再灌注后直接行支架植入术，而IPOST 组则完全复灌前给予1 min 再闭塞/1 min 再灌注反复4 次完成IPOST 后在进行支架植入术， 结果未发现IPOST 对梗死面积存在显著的影响。 国外学者Shanmuganathan Limalana than, MD 等通过对急性STEMI 患者随机分成对照组和IPOST 组，对照组在再灌注后立即进行支架植入，而IPOST 组则通过4 个循环的1 min 再闭塞和1 min 再灌注完成IPost，然后进行支架植入，结果发现IPost 对梗塞面积或继发性研究结果没有显著影响。 因此对于缺血后适应对减少梗死面积方面的作用仍然存在着一定的争议。

2.2 缺血后适应对患者的心肌保护作用

PCI 治疗能够促使缺血心肌得到有效再灌注，缩小梗死面积，改善患者的预后。 但是缺血心肌再灌注时会产生过多的氧自由基，同时出现中性粒细胞堆积、血管内皮功能失调以及钙稳态失衡等， 进而导致患者出现更严重的组织损伤。 临床研究表明，通过利用缺血后适应能够有效减轻再灌注后的氧化应激以及炎性反应， 从而发挥保护心肌的作用，改善心脏的收缩功能。 何华等通过对医院急诊行PCI 治疗的首发急性心肌梗死患者26 例随机分成IPOC 组（114 例）和对照组（102 例），其中对照组在支架置入后不予其他干预， 而IPOC 组在在支架置入再灌注的1 min 内采取IPOC，重复3 次，结果发现IPOC 在急性心肌梗死患者PCI 术后能够显著缩小梗死面积， 降低再灌注心律失常发生率，有效改善微循环，从而产生心肌保护的作用。 钱国权等通过对医院203 例急性心肌梗死行急诊PCI 治疗的患者随机分成观察组103 例和对照组100 例，其中对照组不作干预， 而观察组则在再灌注开始1 min内行缺血后适应处理， 结果发现AMI 急诊PCI 时缺血后适应能够显著改善患者冠状动脉再灌注、减轻心肌缺血-再灌注损伤，保护心肌以及改善疾病的预后。

2.3 缺血后适应降低患者再灌注心律失常发生率

PCI 被认为是治疗急性心肌梗死的最佳治疗手段，但是缺血/再灌注治疗可能会导致患者出现潜在的不可逆的组织细胞损伤，患者会出现心肌坏死的加重、凋亡以及导致无复流等再灌注损伤， 再灌注损伤会给心肌带来不同程度的缺血再灌注损伤， 例如各种类型的再灌注心律失常，严重者甚至会出现心源性猝死，因此对再灌注心律失常进行有效的干预是极为重要的。 针对急性心肌梗死的患者而言，由于需要及时进行救治，尽早挽救患者濒临坏死的心肌， 因此出现再灌注心律失常属于临床常规操作中难以避免的。 但临床研究表明，采取缺血后适应能够对再灌注心律失常有效。 王印华等通过对医院首次急性心肌梗死患者110 例随机分成常规PCI 组和IPOC 组，常规PCI 组开通IRA 后， 再灌注开始3 min 内不施加任何干预，而IPOC 组则在再灌注开始3 min 内，给予30 s 再灌注/30 s 再闭塞的3 次循环，然后给予持续再灌注，结果发现IPOC 组患者再灌注心律失常发生率为33.9%， 显著低于常规PCI 组（84.0%），两组患者对比差异有统计学意义（P＜0.05），说明缺血后适应能够降低急性心肌梗死患者再灌注心律失常的发生率。 国外学者Aleksander Araszk iewicz 博士等通过将75 例STEMI 患者随机分成常规PCI组和postcon 组（后处理，即缺血后适应），postcon 组在恢复冠状动脉血流后立即进行Postcon： 血管成形术球囊在低压充气下4×1 分钟充气，每次间隔1 min 放气。之后，通过电子记录连续监测患者48 h，postcon 组中，VA（早期恶性室性心律失常） 的发生率 （18 例患者-48.6%） 与常规PCI 组（29 例患者- 76.3%）相比显著降低，说明Postcon可以减少直接PCI 治疗STEMI 患者的恶性VA 发生率。

2.4 缺血后适应对肾脏的保护作用

近年来随着研究的深入，人们发现IPOC 技术不仅能够在心肌保护方面发挥良好的作用， 对STEMI 患者在肾脏的保护方面也具有良好的效果。 Wang 等学者通过对251 例STEMI 患者随机分成对照组 （128 例） 和IPC 组（123 例），其中IPC 组先行IPC（ischemic postconditioning，缺血后处理，即缺血后适应），即在患者梗死相关动脉开通后1 min 内，利用球囊导管低压力充气-放气3 次，然后进行介入治疗，而对照组则直接进行PCI，结果发现对照组中急性肾损害的发生率为14.06%， 远远高于IPC 组（5.69%）， 说明IPC 能够显著降低肾脏损伤的发生率，发挥肾脏的保护作用。 B, Cao 等将80 例STEMI 患者随机分为两组：直接PCI（N=44）和直接PCI + RIPC（上臂远端缺血后处理）（N=36），RIPC 由4 个周期的5 min 闭塞和5 min 的再灌注组成，通过袖带充气和上臂放气，从第一次PCI 球囊扩张后1 min 开始，结果发现STEMI 患者通过上臂RIPC 能够显著降低急性肾损伤（AKI）的发生率，增加患者的肾小球滤过率（eGFR），与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01），说明急性STEMI 患者直接PCI 后上臂的RIPC 可能为患者提供心脏保护以外，还能提供肾脏保护的作用。

3 结论

缺血后适应作为近年来提出的心脏保护策略， 对急性心肌梗死患者的心脏保护作用得到了临床的认可。 截止到目前为止，通过许多的小样本临床试验显示，IPOC 能够有效改善心脏功能、降低再灌注心律失常的发生率、保护心肌以及肾脏等作用， 而在减少梗死面积方面的作用仍然存在着争议， 另外由于IPOC 的作用极为错综复杂，未来仍然需要通过大量的基础研究明确其作用机制以及影响因素，同时通过进一步大规模的临床试验，从而确定缺血后适应对患者的影响以及适用标准。