老年肺结核病130例临床分析

杨元利，张永峰，窦权利

西安市胸科医院神经结核科(西安 710061)

2017年WHO全球报告新发结核病患者人数约1000万，其中报告中国的新发结核病患者占9%，位居第2名[1]。人口老龄化问题是当代中国的一个重大公共卫生问题。在第五次全国结核病流行病学调查显示，≥60岁老年肺结核患者占>15岁全人群患病的48.8%，该人群结核病发病高峰出现在65岁以后[2]，可能原因是老年人呼吸系统的结构与功能随着年龄的增长而发生衰退改变，包括呼吸运动效率的减退,部分小气道阻塞及引流不畅、肺组织顺应性下降、肺泡表面积的减少等。快速病例识别和早期治疗是预防结核病传播和减少其发病率的最结核病防控重要的干预措施[3-4]。

本文收集西安市胸科医院130例就诊住院老年患者的临床资料，通过对患者的肺结核类型，合并疾病，痰微生物学检查、临床表现、影像学特点、治疗效果、抗结核药物不良反应的回顾分析，对老年肺结核病的特点进行总结，为临床医师诊治提供一定的参考。

临床资料

1 一般资料 收集2016年1月至2018年1月间在西安市胸科医院住院收治的年龄≥65岁、并接受抗结核治疗的活动性肺结核患者130例。肺结核的诊断根据2018年5月实施的中华人民共和国卫生行业标准WS288-2017制定的标准进行。其中男性83例，女性47例，男女比例1.77∶1，年龄65～92岁，平均年龄(71.40±6.33)岁。

2 临床症状 常见症状有咳嗽、咳痰、发热、纳差、乏力，其中咳嗽、咳痰78例(60.0%)，发热39例(30.0%)，纳差29例(22.31%)，乏力27例(20.77%)，气短26例(20.0%)，胸痛13例(10.0%)，痰中带血4例(3.08%)，咯血2例(1.54%)。

3 痰微生物学检查 130例患者均留取了痰液，行痰涂片抗酸染色法，Gene Xpert MTB/RIF，结核菌培养检查。结果如下：痰涂片抗酸染色法、Gene Xpert MTB/RIF、结核菌培养阳性率分别是24.46%(37/130)、48.46%(63/130)、54.61%(71/130)。

4 影像学表现 所有患者中原发性肺结核1例(0.77%)，影像学特征表现为纵隔及肺门的多组淋巴结肿大。血行播散性肺结核4例(3.08%)，影像学特点为双上肺为主，部分融合实变，非典型“三均匀”。继发性肺结核125例(95.15%)，合并支气管结核4例(3.08%)，病灶以浸润和坏死为主，30例(23.85%)合并空洞形成，右中叶肺不张1例(0.77%)。病灶分布以多叶段累计多见(79例；60.77%)，下肺累计占54例(41.54%)。

5 营养状况评估 41例(31.54%)患者合并低蛋白血症(血清白蛋白<35g/L)，29例(22.31%)合并贫血(血红蛋白<120g/L)。

6 合并高危及慢性疾病情况 130例患者中90例(69.23%)合并疾病，包括肺部感染、糖尿病、高血压、慢性阻塞肺疾病、冠心病、颅脑血管性疾病、肾功能不全、合并恶性肿瘤、类风湿性关节炎、矽肺。

7 伴发肺外结核情况 脊柱结核1例(0.76%)，肾结核1例(0.76%)。

8 误诊情况 90例(69.23%)患者发病2周内就诊，11例(8.41%)患者出现症状>2月才就诊。误诊为肺炎27例(9.0%)，上呼吸道感染5例(3.85%)，误诊为肿瘤3例(2.31%)，喉炎1例(0.77%)。

9 治疗转归 130例患者均接受抗结核治疗，采用标准四联方案HRZE治疗25例(19.23%)，含利福喷丁四联方案57例(43.85%)，含氟喹诺酮方案35例(26.92%)。115例(88.46%)患者病情好转出院， 1例出现全身严重过敏终止治疗，1例严重肝损害+胃肠道反应，放弃治疗后出院2周死亡。

10 化疗不良反应 发生不良反应患者75例(57.69%)，其中药物性肝损害例20例，发生率15.39%，白细胞减少症例7例(5.38%)，药物性皮炎4例(3.08%)，高尿酸血症23例(17.69%)，胃肠道刺激30例(23.08%)，血小板减少症1例(0.77%)，1例过敏严重转院治疗，1例肝功能损害+胃肠道反应放弃治疗出院2周后死亡，其余患者对症治疗及调整治疗方案后好转。

讨 论

近年来，老年活动性肺结核病的发病率呈现上升趋势[5]，老年肺结核患者的诊断和治疗问题应该受到临床医生的重视。

本次研究中，老年肺结核患者的性别比例男性高于女性，与其他研究结果类似，分析其中可能原因是男性参与的劳动强度大，承载社会生活压力大，以及男性较女性有更多长期吸烟、酗酒的不良习惯史，比女性更容易发病[6]。

老年肺结核的症状有咳嗽、咳痰、发热、纳差、乏力，为常见的呼吸道症状，容易被误诊和漏诊[7]，本次研究中误诊为肺炎27例，在临床工作中，诊断为肺炎的老年患者，需要与肺结核鉴别诊断。因声音嘶哑误诊为喉炎1例，4月后才确诊为肺结核，支气管结核。这些误诊除了对预后有影响外，同时未能及时识别肺结核，导致传播风险，妨碍结核病的流行控制。老年患者合并疾病较多，该研究130例患者中90例(69.23%)合并疾病，常见合并的疾病包括肺部感染、糖尿病，前者合并结核容易被漏诊，后者注意筛查是否合并肺结核。

本次研究中血行播散型肺结核4例，均为亚急性血行播散型肺结核，影像特征病变大小、密度、分布不均匀。继发性肺结核125例(95.15%)，病灶分布以多叶段累计多见79例(60.77%)，累及至下肺占54例(41.54%)，尤其是下叶后基底段多发浸润渗出病灶可伴空洞，这可能与老年肺结核患者的机体免疫力低，呼吸道清除能力下降，当结核分枝杆菌侵入机体的呼吸道后病变不易被局限，播散至下肺[8]。这种分布不典型性是导致老年肺结核漏诊、误诊的重要原因所在[9]。

由于老龄化是抗结核治疗期间不良事件的一个危险因素，出于安全考虑，越来越多的医生选择有确凿的细菌性证据才开始抗结核治疗，痰液的结核菌检查是确诊肺结核的重要依据，包括痰涂片抗酸染色法、液体培养法、分子检测方法。痰涂片抗酸染色的阳性检出率低，很大程度上是依赖操作者的经验，其结果也不能区分死菌与活菌；液体培养法检测时间长，通常需要2～6周左右，可能延误治疗，且不能区分结核分枝杆菌复合群或是非结核分枝杆菌。Gene Xpert MTB/RIF检测是2010年上市的新的检测方法，具有快速、特异度及敏感度高特点[10]。本次研究中痰涂片抗酸染色阳性率为28.46%，Gene Xpert MTB/RIF检测结果的阳性率明显高于痰涂片抗酸染色法，虽然Gene Xpert MTB/RIF检测阳性率与培养接近，但更具有时间优势，2h就可以出报告，结果还包括利福平ropB基因是否突变。总之，分子检测对老年肺结核诊断是一种重要的检查手段。

结核病发生的重要危险因素包括营养不良，同时结核病患者长期慢性消耗，可出现不同程度的营养不良，造成组织器官、细胞免疫功能低下，进一步加重结核病的进展，营养状况对结核病患者的病程和预后有着明确的影响，国外已有研究表明[11]，对已有营养不良或有营养风险分患者进行临床营养支持，大部分可以改善患者的临床结局，如减少并发症、缩短住院时间等。本研究中，41例(31.54%)患者合并低蛋白血症，29例(22.31%)合并贫血，对老年肺结核病患者治疗中需要注意营养支持对症治疗。

老年人常并存多种慢性病，与结核病相关的合并症的流行率较高，包括糖尿病、肾功能不全、恶性肿瘤[12]，同时接受多种药物治疗，再加用抗结核药物，药物与药物的相互作用变得复杂，往往会增加药物的不良反应的发生率，进而影响患者的用药依存性。本研究中发生抗结核药物不良反应75例，占57.69%，常见的不良反应是胃肠道刺激，高尿酸血症，药物性肝损害，其中发生药物性肝损害所占比与国内其他研究一致[7]。另外，利福平和利福喷丁对细胞色素P450酶有影响[13]，这些导致与其他药物相互作用，可加速磺脲类降糖药、苯妥英纳、强心苷、心得安、糖皮质激素、茶碱、法华林、唑类真菌药、硝苯地平的代谢，从而影响基础疾病及合并症治疗。本研究中，低血白蛋白血症的老年肺结核患者约占1/3。也有研究[14]认为，合并蛋白质营养不良的肺结核患者在治疗1月后出现药物性肝损伤可达22.5%，明显高于对照组。主要原因考虑当血浆白蛋白含量下降，使药物结合部位性质发生改变,降低了药物与血浆蛋白的结合，导致药物消除变慢，生物半衰期延长，游离药物浓度增加[15]。

总之，老年肺结核病的临床特点不具有典型性，临床症状主要以咳嗽、发热为主；病灶多叶段为主；基础疾病多，治疗期间易出现脏器功能受损，注意药物不良反应；能耐受四联抗结核方案的患者不足20%，治疗应个体化治疗。