高血压伴糖尿病患者微量蛋白尿不可忽视

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

（接12月上）

教训

李某患高血压糖尿病多年，以往仅仅注重对血压及其血糖的控制，而忽略高血压糖尿病对肾脏的损伤。患者10年前发现糖尿病，没有把高血压药物换成ACEI或ARB。5年前，我国多数医院还不能做微量蛋白尿测定，仅能够做尿常规检查及肾功能检查。患者在5年前就发现尿蛋白1～2个加号，并发现血肌酐不正常。李某开始出现贫血，说明李某已经出现肾功能不全，可惜的是医生们均未对此重视，没有给予相应治疗。由于忽略了高血压糖尿病对肾脏的损伤，使患者肾功能逐渐恶化，最终发生尿毒症。

目前对高血压伴糖尿病治疗的认识

微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，是糖尿病肾病的早期标志物，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。在没有临床干预的前提下，糖尿病肾病患者可从微量白蛋白尿发展为蛋白尿，最终进展为终末期肾病。若在糖尿病患者出现微量白蛋白尿时，医生即进行有效的干预和治疗，则有可能阻止病情向大量白蛋白尿发展或延缓其发展速度。故病史＞5年的1型糖尿病患者须定期进行尿微量白蛋白检测；2型糖尿病患者在确诊后，须立刻进行此项检查，结果正常者也需每年重复该检查。

高血压糖尿病对肾脏的损伤最初是微量蛋白尿，如果医生没有对肾脏进行保护措施，以后患者出现蛋白尿，随着时间的流逝，患者出现肾功能损害，贫血发生，继而发生肾功能不全，最终形成尿毒症。对于高血压糖尿病患者，尽可能定期进行体检，早期筛查、早期发现、早期治疗，是预防慢性肾脏病进展的关键。对于高血压糖尿病患者，筛查肾脏损伤最经济实惠的手段就是尿常规检查和肾脏B超。前者能够反应整个泌尿系统是否存在微观异常，后者则能够了解泌尿系统是否存在新生物或结构异常。这两项检查安全无创，对设备要求低，基层医院均可进行此项检查。我国高血压伴糖尿病患者中伴微量蛋白尿的比例高达42.9%，已经表明微量白蛋白尿（MAU）不仅是肾脏损害的早期标记，也是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独立危险因素。

高血压患者发生心脑血管事件的预测指标是微量白蛋白尿，微量白蛋白尿是高血压人群发生心脑血管事件的预测指标。有证据表明，高血压人群中微量白蛋白尿的发生率为30%～40%，且其发生与血压控制程度和高血压的病程相关。众多循证医学证据显示，降低微量白蛋白尿有助于降低高血压患者的心血管病风险并改善其预后。2014年高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识指出，微量蛋白尿的存在常常提示动脉粥样硬化性心血管疾病的病理生理过程已经启动。微量蛋白尿是全身血管内皮细胞受损的标志。高血压糖尿病患者，会加重血管内皮细胞受损，导致全身血管通透性增加引发动脉粥样硬化，使冠心病、卒中等的发病风险增大。同时，内皮细胞受损也会使微血管通透性增加，严重者最终可致终末期肾病。出现微量蛋白尿的高血压伴糖尿病患者心血管死亡风险显著增高2倍。

近年来我国高血压合并2型糖尿病患者血压控制共识指出：50%的高血压伴糖尿病患者会发生心血管事件。2014年ESH/ESC指南将高血压糖尿病患者列为心血管风险高危至极高危人群，强调积极检测微量蛋白尿，以评估心血管风险，并以此指导降压药物选择。微量蛋白尿检测常用两种方法：①采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30～300mg/g即可诊断为微量蛋白尿。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；②留取24h尿样检测微量蛋白尿，若尿白蛋白排泄量为30～300mg/24h，则可诊为微量蛋白尿。早期发现、早期干预微量蛋白尿，达到血压、血糖和蛋白尿均达标是预防终末期肾病的重要措施。

ACEI或ARB在高血压糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗高血压糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗高血压糖尿病肾病的一线药物。在应用ACEI或ARB时要注意以下问题：①在增加药物剂量及初始应用单片固定复方制剂的高龄老年人，应注意体位性低血压发生。建议高龄老人起始治疗采用半剂量，以后视血压情况逐渐增加剂量。②注意监测肾功能及血钾。双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用ACEI或ARB。③eGFR＜30ml/min时使用袢利尿剂；合并高尿酸血症者，慎用噻嗪类利尿剂；合并痛风者禁用噻嗪类利尿剂；反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂。④推荐进行家庭血压测量，了解自己的血压水平，提高治疗依从性。⑤从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔l～2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，如仍继续升高，应停用。2015年JAMA荟萃分析显示：相比其他降压药，ARB显著降低糖尿病患者心衰和死亡风险。一旦确诊了慢性肾脏病，除了针对病因治疗外，还应该注意：饮食推荐优质低蛋白饮食，控制总蛋白量摄入；避免乱用药；定期在肾脏专科门诊进行疾病随访及监测。