一例PlCC置管误入动脉的原因分析及对策

温雪华

柳州市人民医院 广西壮族自治区柳州市 545006

1 临床资料

患者男性，44岁，诊断：1.结肠癌并肝肺转移2.梗阻性黄疸。患者2011年11月30日在外院行“乙状结肠癌根治术”，术后使用PVC予行多程多方案化疗，病情持续进展。2018年5月下旬开始出现黄疸，并进行性加剧，于2018年6月17日在外院行胆汁体外引流，黄疸无改善。2018年6月22日至我科继续治疗。患者疾病终末期，精神、食欲、睡眠差，大便变白，小便变黄，量正常，体重进行性下降，为予患者行肠外营养治疗，经患者同意后，给予患者行PICC置入术。2018年6月25日选择美国巴德公司生产的4Fr单腔PICC导管，由本科一名具有PICC置管资质的主管护师和一名高年资主管护师共同完成。首先我们对患者进行操作目的及操作过程讲解，取得患者配合。再评估患者肘部血管情况，绑上止血带，患者右肘窝内侧血管较粗且直，无分叉，并突出于体表，触摸无明显搏动，我们选择该血管进行穿刺。在充分消毒后，于无菌原则下进行盲穿，嘱患者握拳，术者一次成功刺入血管，见回血后，将针芯及外套管一起再往里送入2-3mm，松止血带，嘱患者松拳，左手V型手法按压套管前端，右手撤针芯，可见暗红色血液自针口涌出，未呈喷射状。立即缓慢匀速送入导管，同时嘱患者头偏向右侧，下颏部抵住右侧锁骨，送管过程顺利，抽回血良好，颜色暗红，冲管顺畅，无阻力，且无血液自导管内涌出。固定导管后，予以绷带加压包扎。床边X线定位示：右颈部可见静脉导管留置影，导管头端位于片外。嘱患者处坐位，一名护士按压患者右侧颈内静脉，另一名护士戴无菌无粉橡胶手套，将导管先退出至体内保留15cm，然后一边缓慢匀速送入导管，一边用0.9%NS 20ml进行脉冲式冲管，成功将导管送至预计深度。因患者身体虚弱，活动后气促明显，遵医嘱给予患者先行补液及氧气吸入，暂不行X线复查。护士回抽回血顺利，回血呈暗红色，冲管通畅无阻力，但连接输液器后，液体无法滴入。此时，考虑是否为再次送管时导管头端又异位至颈内静脉，遂于无菌原则下重新调整导管尖端位置。再次嘱患者处坐位，一名护士按压患者双侧颈内静脉，另一名护士戴无菌无粉橡胶手套，再次将导管退出至体内保留15cm后，一边缓慢匀速送入导管，一边用0.9%NS 20ml进行脉冲式冲管，第三次将导管送至预计深度。第二次连接输液器后，液体仍无法滴入。此时考虑是否穿刺入肱动脉.触摸穿刺点，在穿刺点内侧旁开0.5cm处可触摸到动脉搏动，立即报告医生，按医嘱PICC取血，同时于同侧末梢进行静脉采血，比较血气分析值，PICC血分析值示：86.1mmHg（1mmHg=0.133kPa），末梢血分析值示：48.8 mmHg。报告医生，按医嘱将患者送至超声科行血管彩超检查，结果回报: 肱动脉内可见置管回声。最终确认患者的PICC导管处于右侧肱动脉内。报告医生，并与患者沟通后，按医嘱将PICC导管拔除，局部加压止血。

2 讨论

PICC是经贵要静脉、肘正中静脉或头静脉穿刺，导管尖端到达上腔静脉的静脉导管，具有安全可靠、操作方便、适用性强等特点。 在置管时，采用盲穿，可因操作者因素、患者因素等原因致导管异位并发症，发生率约6.7%[1]。而误穿动脉是PICC置管时的较少见的并发症之一，我科于2008年8月开展PICC技术以来，发生1例PICC置管误入动脉，现针对该患者进行原因分析如下：

（1）该患者入院时生命体征为体温36.4℃，血压107/69mmHg，脉搏90次/分，呼吸19次/分，红细胞计数2.95*10`12/L，血红蛋白98g/L，总蛋白48.5 g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白18.1 g/L，总胆红素524.1 umol/L，直接胆红素422.2 umol/L，间接胆红素101.9 umol/L，导致患者动脉血液呈现暗红色，与静脉血颜色相近，肉眼不易分辨。患者疾病终末期，轻度贫血，血液循环系统充盈度不足。

（2）操作者自身心理紧张，在进针前扎止血带过紧，导致患者肱动脉血流被完全阻断，穿刺针扎进肱动脉后，血流未呈现喷射状流出；操作者穿刺经验不足、评估血管不充分，止血带扎得过紧，使得肱动脉血管过于充盈，操作者极易将充盈的肱动脉误认为贵要静脉。

（3）穿刺成功后缓缓送入导管时，患者下颏部抵住右侧锁骨不充分，导致颈部血管夹闭不完全，送入导管后导管尖端易发生异位至颈部血管。置管后行床边X线检查示：右颈部可见静脉导管留置影，导管头端位于片外。护理干预：1.置管前教会患者如何让下颏部充分抵住右侧锁骨；2.送管时嘱患者或让助手协助患者下颏部充分抵住右侧锁骨，或者让助手帮助按压右颈内静脉。

（4）送患者至超声科行血管彩超检查时发现，患者右肘窝处的肱动脉和贵要静脉紧紧相邻，且较表浅，盲穿针较粗，操作者在进行穿刺时极易发生误穿刺入动脉。

误入动脉的表现：喷射状回血、颜色鲜红、渗血多、推送液体阻力远大于抽回血阻力、血液反流等。 静脉血是全身各部位向心脏流向，靠瓣膜的力量才能回到心脏，是缓慢流动的，对血管压力小；而动脉血是由心脏向全身各部位流向，因为心脏给了强大的压力，是快速流动的，对血管压力大。故误入动脉时呈现喷射状回血，且推注阻力大，颜色鲜红，渗血多。 导致PICC渗血、血肿的因素有穿刺针过粗，穿刺鞘与PICC导管之间存在间隙，容易导致渗血；操作者穿刺技术不熟练，在局部血管反复穿刺，损伤血管，引起皮下渗血；患者的血管硬化，弹性差，血管不能很好的收缩，导致穿刺点渗血；患者的血小板数量减少及凝血功能障碍，穿刺侧肢体过度活动等均可引起。误入动脉后的判断：影像学资料、静脉点滴不滴、血气分析值等。经上腔静脉途径置管影像学资料示：导管尖端位于上腔静脉中下1/3段，相当第6-7胸椎右缘水平。正常输液时溶液瓶应挂于距穿刺部位上约50-60cm（37-44mmHg）。正常成人动脉血的PaO2正常值 为 11.0-13.0kPa（83-108mmHg）[2]， 静脉血的PaO2 正常值为5.30-7.30kPa（45-55mmHg），动脉压力大于静脉血。护理干预：减少误入动脉的关键在于预防，主要措施有：

（1）穿刺或置管前充分评估血管的类别，判清患者血管穿刺点处的动静脉走向。

（2）操作时正确摆放体位与导管测量，患者平卧，上臂外展与身体呈90°角，头自然仰卧，用皮尺测量自穿刺点至右侧胸锁关节，并向下反折至第3肋间的距离，即为插入导管的长度。送管时正确的体位应该是穿刺点至上臂长度33-35cm时下颌靠近肩部。

（3）操作中有良好照明，正确完成整个操作程序。

（4）辨明回抽血液的颜色及现象，如置管中出现撤针芯时回血呈喷射状，且颜色较红，送管顺利无阻力，抽回血良好，阻力小，但冲管时阻力大并迅速反流（可疑误入动脉）。

（5）置管完毕后均需到放射科行X线摄片以确认导管尖端是否到达理想解剖部位，本例患者PICC在行X线检查发现导管异位：右颈部可见静脉导管留置影，导管头端位于片外，无法辨明导管是否误入动脉。

（6）采取以下措施可准确判断 PICC导管是否在静脉内，遵医嘱行距穿刺点1.5cm高，在PICC 管中点滴0.9%氯化钠溶液，若出现液体不滴或滴注速度缓慢，可将输液器调节阀全打开，若输液器内有回血，且上下浮动，即误入动脉。 而该患者只发现液体不滴。

（7）遵医嘱经PICC 取血、同时于同侧末梢进行静脉采血，比较血气分析值，该患者PICC血分析值示：86.1mmHg（1mmHg=0.133kPa），末梢血分析值示：48.8mmHg，据此可判断该患者 PICC误入动脉中。

3 结语

误入动脉时可引起严重并发症如血管内皮损伤、血栓、水肿、缺血、坏死、坏疽、截肢、神经变性和死亡等；且动脉输注液体，没有足够的压力输液无法滴入。PICC 置管误入动脉，可有多方面原因，包括操作前的评估、宣教、患者各方面因素、操作者的熟练程度等，通过分析原因，提出对策，早期进行护理干预，可有效减少或避免 PICC置管异位的发生，提高PICC置管成功率；减少患者的痛苦和提高患者满意度；同时还可以培养护士的评判性思维，提高护士解决问题的能力和工作效率，有利于护理质量进一步提高。