多学科协作模式治疗双侧肺移植术后感染多重耐药铜绿假单胞菌患者1例报告

吴 洪，温贤秀

(1.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院.四川省医学科学院护理部，四川 成都 610072)

1 病例资料

患者，男，58岁，20余年前无明显原因出现咳嗽、咳痰，咯少许白色泡沫状痰液，症状每于天气变化、季节更替及受凉感冒后反复加重，因“反复咳嗽、咳痰20+年，活动气促10+年”多次收入我院。诊断为慢性阻塞性肺疾病、II型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。现患者为行肺移植收入院，完善相关检查后于2018年6月23日在全麻下行“供体肺获取，双侧肺全肺切除，双肺移植术”，手术历时8 h25 min，术中失血800 ml，手术顺利，术后患者全麻未醒，带气管插管，呼吸机辅助呼吸入ICU。遵医嘱予以乌司他丁抗炎、氨溴索化痰、他克莫司、甲泼尼龙琥珀酸钠抑制免疫等支持治疗。入科查体：体温 36.9 ℃，脉搏 92次/分，呼吸 22次/分，血压 110/77 mmHg。术后严密监测各项检测指标，患者顺利度过围手术期，术后19 h拔除气管插管，改经鼻高流量湿化氧疗与无创呼吸机交替辅助呼吸；第二天上午患者拔除胃管，可经口进少量流质饮食，下午，拔除尿管，自解小便；术后3.5 d，拔除左、右两侧共4根胸腔引流管，密切观察患者生命体征以及呼吸变化，患者未诉明显不适。患者于7月1日痰培养结果显示为多重耐药铜绿假单胞菌，基础生命体征无明显异常改变，血气分析：(pH)7.48，氧分压(PaO2)60.8 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)60 mmHg，碳酸氢根(HCO3-)44.7 mmol/L，实际碱剩余(BE)18.5 mmol/L；经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)98%；炎性筛查：白细胞计数(WBC)：25.14×109/L，中性粒细胞数(NEU)：21.872×109/L，中性粒细胞率(NEU-R)：0.870；纤支镜检查：右肺吻合口可见九点钟方向分泌物增多，右肺下叶开口可见较多稠黄色分泌物，气道充血较前加重，左肺气道黏膜充血未见明显变化；结合影像学指标提示病情有加重，调整抗生素方案如下：注射用硫酸多粘菌素B 50万u q12 h ivgtt，注射用头孢他啶 2 g q8 h ivgtt联合抗感染，同时检测病原体药敏，根据临床及药敏情况调整用药，加强体位引流及呼吸训练。在治疗过程中，重症监护病房医护人员密切监测患者生命体征变化、生化检查以及影像学检查，结合患者病情，合理调整治疗方案；呼吸治疗师根据患者肺功能及血气分析结果调整无创呼吸机和经鼻高流量湿化氧疗仪器的参数以及佩戴时间，根据患者气道情况行纤维支气管镜下吸痰，必要时留取痰标本；康复科医师结合患者病情特点，指导患者有效的咳嗽咳痰、呼吸肌锻炼以及肢体运动；感染科医师从患者的病情、体温变化、血常规、痰培养及药物敏感性试验结果出发，及时调整治疗方案；营养治疗师根据患者胃肠功能、血液生物化学指标，为患者制定个性化肠内营养治疗方案；心身医学科医师借助远程医疗媒介，为患者提供连续、个性化的医疗服务。经过上述多学科协作模式治疗以及护理后，患者病情已趋于相对稳定，转回普通病房继续治疗。

2 临床护理措施

2.1感染治疗的护理配合国内相关研究显示[1]，在减少医院感染率方面，对多重耐药铜绿假单胞菌进行实时监测，及时发现细菌感染或定植，并采取相应干预措施更为有效。为更好地治疗和护理患者，重症监护室成立了医疗特护小组，通过医护追责制分工合作，为患者提供个性化的优质护理。重症监护室医师根据床旁胸片及纤支镜检查结果适当增加患者俯卧位体位引流时间，并将纤支镜检查次数改为 bid；主管护士每日参与医疗查房，积极反馈患者的病情动态变化，严格遵医嘱用药，密切观察患者生命体征变化，并且作为院感防控的第一责任人，严格管理病室人员、物品的出入以及手卫生实施情况，防止交叉感染；感染科医师会诊后根据患者病情状况以及联合药敏结果显示阿米卡星联合头孢他啶有效，遂根据肌酐清除率加用阿米卡星0.5 g q12 h加强抗感染。经过9d的多学科协作治疗，患者复查血常规提示：WBC：7.9×109/L，NEU：10.4×109/L、NEU-R：0.910；胸部CT提示：双肺多叶段斑点、斑片模糊影及小结节与前片对比有减少，双侧胸膜局部增厚，肺体积略显缩小，实变及充气不良有明显减轻。

2.2呼吸治疗的护理配合有研究表明[2]，术后气管内痰液淤积与并发肺部感染成正相关性，尤其是对于肺部手术后的患者而言，痰液的是否排出对疾病的转归起着决定性的作用。对于此例患者，主要采取了以下护理措施：①纤维支气管镜 为加强患者痰液的排出，减轻感染，呼吸治疗师为患者进行纤维支气管镜检查 bid，辅助患者将气道内深部痰液吸出，减少常规吸痰引起的吸痰不净导致反复刺激气道等情况的发生，必要时还可以采集痰液标本进行细菌培养[3]。②体位 遵医嘱为患者取头低足高俯卧位引流肺内痰液，抬高床尾15～30 cm[4]。每日2～3次，引流过程中密切观察患者生命体征的变化，每次引流时间由患者病情决定。③雾化取痰液检查后遵医嘱使用注射用两性霉素B脂质体50 mg bid、两性霉素B50 mg bid、硫酸妥布霉素注射液80 mgbid、雾化吸入联合抗感染，患者病情稳定后逐渐停用抗生素，继续监测感染指标及病原学结果。④经鼻高流量湿化氧疗 通过间断使用经鼻高流量氧疗系统辅助呼吸，能有效的把控湿化的温度、湿度和氧浓度从而降低痰液的粘稠度，有利于痰液的排除，改善肺部感染[5]。⑤呼吸训练 患者拔除气管插管后，由呼吸治疗师指导患者进行肺部呼吸训练，包括缩唇呼吸法、使用呼吸功能训练仪、腹式呼吸以及有效咳嗽咳痰的方法等，每天2～3次，每次20 min，训练患者呼吸肌运动，帮助患者肺扩张以及排痰。

2.3营养治疗的护理配合患者术前因长期患有COPD导致身体一直处于营养不良的状态，而感染的发生加快了体内代谢消耗，加重营养不良的情况，使机体处于负平衡状态，降低机体抵抗力，从而加重感染的发生[6]。此例患者术后出现了低蛋白血症，为防止肺水肿的发生，需要严格限制患者液体的出入量。经口摄入不足，静脉补充有限，故特请营养科医师会诊后，为患者制定详细、全面的营养计划，指导家属制作营养餐，增加优质蛋白、绿色蔬菜和水果的摄入。同时，为调节患者的胃肠道菌群失调，口服营养科配置的益生菌4 g/d，在增加营养摄入的同时，严密监测患者血糖改变，随时根据患者的病情变化灵活修改营养支持方案。

2.4心理护理由于长期肺内痰液无法自行咳出，故患者需借助纤支镜被动排痰，而长期频繁使用纤支镜使得患者无论是身体还是心理上都造成了不小的伤害，导致在治疗后期患者出现了睡眠紊乱、情绪烦躁、不愿意配合治疗的行为。针对此例患者的具体情况，在管床医师和主管护士为患者进行常规心理护理的同时，利用远程医疗[7]，请心身医学科医师会诊，将患者的疾病数据传送给心身医学科医师，实现对患者的持续、个性化的心理干预；同时积极调动社会资源，让患者家属参与疾病治疗中，关心、理解和鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心。

3 小结

该病例是我院完成的第一位双侧肺移植术患者，在此例患者术后感染多重耐药铜绿假单胞菌的治疗和护理中，我们通过不同学科人员之间的交叉协作，整合医院资源以及加强各科室配合，为患者提供系统、规范、个性化的优质服务。本病例针对患者病情特点，从感染治疗的护理配合、呼吸治疗的护理配合、营养治疗的护理配合、心理护理的方方面面采取了相应护理措施，不及提高我院对于此类患者术后感染治疗与控制的整体护理水平，也体现了多学科协作模式在临床应用中的多重潜力。