养老机构老年糖尿病患者健康管理研究进展

顾凤娇，温贤秀，陈 敏

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563099；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 621000)

糖尿病是一种以内分泌系统代谢障碍引起的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。作为慢性疾病中常见的一种疾病，糖尿病可引发严重的并发症，如神经系统疾病、心血管系统疾病、泌尿系统感染、肾病、眼病等，而高渗性非酮症性糖尿病昏迷为严重急性并发症，多发生于原来轻症糖尿病或无糖尿病史者，病死率常高达50%左右。近年来，我国糖尿病患者发病人数逐渐增高，在中国成年人口中，已有近10%的人患有糖尿病。据悉，2015年我国糖尿病患者人数高达1.096 亿人，其中130 万糖尿病患者死于糖尿病及其并发症。如果不加干预，2040年我国糖尿病患者数量将上升至1.54 亿。而随着我国老龄化社会进程加快的现状和养老事业亟需发展的态势，养老机构老年糖尿病患者的健康管理越来越受引起人们的关注。尽管我国养老机构的数量和规模在不断增加，但养老机构提供的护理服务还亟需提高。目前，我国养老机构提供的护理服务主要为基本的生活照护，对于糖尿病等慢性疾病的健康保健、健康管理服务提供较少，且提供服务的主要为医学护理知识较欠缺的护工[1]，养老机构老年糖尿病患者健康管理仍需不断提高与完善。

1 养老机构糖尿病患者健康管相关政策

近年来，我国政府研究并制定了一系列政策法规完善老年健康管理的方法和路径。《智慧健康养老产业发展行动计划(2017～2020年)》的文件要求[2]，要根据家庭、社区、养老机构等不同的环境，丰富职能健康养老服务产品供给。在《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》中[3]，也强调要重点推进老年人健康管理工作，提升服务质量。而在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中，明确提出要为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务[4]。此外，《“健康中国2030”规划纲要》[5]指出，要健全医疗机制与养老机构合作机制，鼓励医疗机构在养老机构开展医疗服务。《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》、《中国防治慢性病中长期规划(2017～2025年)》[7]中，推动糖尿病等慢性病由疾病治疗向健康管理转变。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015～2020年)》[8]，指出要做好糖尿病、肿瘤等慢性病的联防联控工作。《全国护理事业发展规划(2016～2020年)》[9]中也提出加强医疗机构和养老机构的协作合作，满足老年人对服务的需求，促进老年健康管理、康复促进等方面的服务能力提升。在养老机构开展老年糖尿病患者的健康管理不仅是积极响应国家关于老年人慢病防控与慢病管理的政策，同时也是对相应政策的有力践行与有效落实。

2 国内外养老机构糖尿病患者健康管理研究进展

2.1国外养老机构糖尿病患者健康管理进展国外对养老机构老年糖尿病患者健康管理较为关注，在Rodríguez Rejón[10]的研究中发现，养老机构老年糖尿病患者由于饮食结构的不合理会导致营养缺乏和机体的低能量，对其进行科学合理的饮食管理有助于确保患者膳食服务的质量。因此，加强饮食管理，确保患者日常生活质量，有助于糖尿病患者的健康管理的有效实施。在Lubart[11]的研究中，通过对养老机构老年糖尿病患者进行综合性健康管理，患者在前3周和检查日均未发生低血糖，表明糖尿病疾病管理计划有助于更好的血糖控制。在Schwarzkopf[12]的研究中表明，需要有系统地整合医疗专家，并加强医生和训练有素的护理人员之间的合作，通过建立医护健康管理团队，有助于加强对养老机构糖尿病合并痴呆患者的健康保健支持力度。Hurley等[13]研究者指出，有必要制定国家临床指南和护理院内的糖尿病护理标准，充实护理院内员工的糖尿病教育知识程度，并加强医疗服务和护理院之间的整合，以确保糖尿病护理的公平性、连续性和质量。药物的管理是促进糖尿病患者疾病控制的重要把控因素，Bahrmann[14]的研究指出，复杂的胰岛素治疗是护理院老年糖尿病患者重要的治疗手段，其后果是严重的低血糖，制定糖尿病相关急性并发症管理书面标准，并提供相应的并发症护理在健康管理中是非常有必要。Abbatecola[15]对150所意大利疗养院2258例2型糖尿病患者研究指出，在2型糖尿病患者中，严重的低血糖在老年痴呆患者中显著升高，应该谨慎使用磺脲类药物，而快速和长效的胰岛素类似物似乎更安全。

2.2国内养老机构老年糖尿病患者健康管理研究进展

2.2.1健康管理的内容 目前，国内对于养老机构老年糖尿病患者健康管理的内容主要包括膳食管理、药物治疗血糖监测和糖尿病教育。膳食干预是治疗糖尿病的一种非药物降糖方法，是预防糖尿病并发症，降低糖尿病致残率的一项重要措施[16]。在徐爱君[17]的研究中，对集中养老点的糖尿病患者进行膳食干预，通过有效的健康教育和科学合理的膳食控制，患者掌握糖尿病营养知识较好，血糖相关指标明显优于对照组。通过膳食干预，可在一定程度上改善糖尿病患者的临床症状，有效控制血糖，并延缓糖尿病并发症的发生，有助于改善糖尿病患者生活质量。中西医结合授权饮食调护，是在中医辩证施护的理论基础上，引进授权教育，并将先进心理技术与特色膳食健康教育相结合，对糖尿病患者饮食进行调护的方法。在毛羽佳[18]的研究中，对居住在养老机构的糖尿病患者实施中西医结合饮食调护方案后，老年糖尿病患者空腹血糖和餐后2 h血糖明显降低。中西医结合饮食调护与授权理论相结合，探索形成的新型糖尿病调护模式，能提高老年糖尿病患者依从性，能有效控制老年人血糖水平，是一种可行、有效的膳食干预方法。此外，通过对养老机构老年糖尿病患者药物治疗监测，指导其选择合理有效的降糖药物，促进降糖药物品种趋于合理化、规范化有助于减少糖尿病并发症的发生[19]。同伴教育是具有相同背景、共同经历或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式，在吉海燕等的研究中，通过对养老机构糖尿病患者进行健康教育改善糖尿病患者的生活方式，提高了患者对糖尿病的预防和管理能力[20]。

2.2.2健康管理的方式 近年来，对养老机构老年糖尿病患者健康管理的方式日趋多样化、科学化，回授法、微课、过渡期护理模式等管理方式被运用于糖尿病患者中，对养老机构糖尿病患者健康管理起着重要作用。回授法是指健康教育后，受教育者可以用自己的语言表达对所获知信息的理解，对于其理解错误或未能理解的信息，教育者要再次强调，直到接收教育者最终掌握所有信息为止。在李燕飞等[21]的研究中，采用回授法对养老机构的老年糖尿病患者进行健康管理，激发养老机构老年人参与学习的主动性，促进其对自身疾病管理的规范性。微课又称微课程，通常由简短的视频及配套资源组成，是一种新型的教育形式，根据研究显示，将微课用于患者的健康教育，能加强其自我健康管理的能力[22]。张琰等[23]对养老机构糖尿病患者进行微课干预，老年人的糖尿病健康素养和糖尿病知识水平的明显提高，实践证明，微课作为一种现代化的教学手段，能提高老年人学习的兴趣，降低老年人阅读负担，提高老年糖尿病患者的健康素养和知识水平。过渡期护理模式(tran-sitional care model，TCM) TCM是为确保患者在不同地点间转移或同一地点不同等级护理服务转换期间获得及时、安全、连续的卫生保健服务而采取的一系列措施[24，25]。为探讨应用过渡期护理模式对老年2型糖尿病患者血糖控制及其生活质量的影响，钟玉群等[26]对养老机构糖尿病患者进行过渡期护理，干预后患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、情感职能、精神健康等均优于对照组。TCM是对患者在过渡期进行多专业合作的综合护理和教育，有助于保障护理工作的连续性，是对医院护理服务内涵的延伸，有助于养老机构老年糖尿病患者自身状态的改善。

2.2.3健康管理的成效 国内养老机构通过对老年糖尿病患者进行健康管理，对改善糖尿病患者饮食、运动、药物治疗、糖尿病教育等方面取得良好成效。良好的护患沟通能够取得患者信任，能提高患者治疗的依从性，从而帮助患者对血糖进行较好的控制，提高治疗效果，对糖尿病患者的治疗具有一定的积极意义[27]。为研究患沟通在老年糖尿病护理过程中的作用，在顾军[28]在对养老机构糖尿病患者进行常规护理方法基础上，给予心理护理、饮食指导、运动指导等护患沟通，促进了患者血糖的改善。加强护患沟通有助于改善护患关系，对提升患者治疗效果和满意度也具有积极意义，值得在临床应用和推广。在向艳的研究中[29]，通过对养老院糖尿病患者进行跨专业团队合作模式的个案介入，有效纠正了患者不合理情绪、改进了患者在饮食、运动方面的专项训练技能。在刘媛媛[30]的研究中，通过对养老机构糖尿病患者进行健康教育、用药指导、血糖监测等综合性护理措施，有效控制患者的糖化血红蛋白状况，提升其生活质量。

综上所述，近年来国内对于糖尿病患者健康管理做出了相应的研究，但与住院老年糖尿病患者和居家老年糖尿病患者相比，研究内容和方式较为单一、研究范围较为局限，且对于养老机构老年糖尿病患者的健康管理方面的研究涉及较少，因此，护理管理者应积极拓宽研究思路，整合研究内容、研究方法，对养老机构老年糖尿病患者健康管理进行科学合理的研究，促进养老机构老年糖尿病患者生活质量的改善。