良恶性胸腔积液的病因及不同诊断方法的研究进展

刘文媛，刘跃建△，高凌云

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610072)

胸腔积液的产生与脏层胸膜和壁层胸膜的滤过吸收功能失衡有很大关系。胸膜病变中，胸腔积液是最常见的表现，其发生的原因复杂多样，主要以感染性疾病和肿瘤性疾病为主，其中感染性疾病又以结核较为常见，恶性肿瘤性疾病以肺癌较为常见[1，2]。为了更好地鉴别胸腔积液的良恶性质，需要对患者进行酶类指标、肿瘤标志物、细胞因子、影像学检查、有创性检查等检查项目[3，4]。前些年对上述指标均有研究报告，但是关于良恶性胸腔积液的诊断方法的研究未见总结，本文对近5年关于良恶性胸腔积液诊断方法的研究进行总结，以期为更好的治疗良恶性胸腔积液提供可靠依据。

1 良恶性胸腔积液病因的研究现状

临床上发现良恶性胸腔积液的病因主要为感染性和肿瘤性。感染性胸腔积液主要为结核感染，结核感染性疾病的发病与营养不良、过度劳累、生活不安定、居住拥挤、空气不流通、某些药物如糖皮质激素或免疫抑制剂等、某些疾病如艾滋病或尘肺病等有关[5]。肿瘤性胸腔积液主要为恶性肿瘤，其中肺癌为主要的恶性肿瘤病因，其发病与患者的生活习惯、环境污染、职业暴露、生物与遗传因素、慢性刺激与创伤、电离辐射如X射线及放射性核素、免疫因素、内分泌因素等多种因素有关[6，7]。有研究[8]显示调节性T淋巴细胞在恶性胸腔积液发病机制中起到重要作用，可以调节恶性胸腔积液的发生发展。

对良恶性胸腔积液的发病原因尚需进行详细的研究，并对对引起这些原因的因素进行检查，为诊断良恶性胸腔积液提供有益的参考。由于化脓性感染、脏器功能不全、营养不良、风湿免疫性疾病所致的胸腔积液有其固有特点以资鉴别，故非本文讨论重点。

2 良恶性胸腔积液诊断方法的进展

2.1肿瘤标志物检查近5年来不少作者进行了关于鉴别良恶性胸腔积液的肿瘤标志物的研究，这也说明了肿瘤标志物对诊断良恶性胸腔积液具有重要价值。报告较多的是癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原125(CA125)、鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)和细胞角蛋白19的可溶性片段(CYFRA211)等。CEA是一种广谱肿瘤标志物，用于良、恶性肿瘤的鉴别诊断；研究[9]显示70%的肺癌患者表现出CEA升高，其发生率和增幅明显高于良性肿瘤患者。肿瘤的发生发展是一个多阶段、逐渐进展的过程。因胸腔积液与肿瘤细胞直接接触，所以在早期可以检测到肿瘤细胞分泌的蛋白或者糖类抗原，利于早期诊断。有研究[10]显示胸腔积液CEA、CA199、SCC-Ag、NSE和CYFRA211联合检测的灵敏度和特异性较高，而不同病理性质的肺癌患者上述标志物浓度存在明显差异。有其他资料[11]显示CYFRA 21- 1、CA72-4、NSE、CA19-9 和 CEA联合检测也可以应用于良恶性胸腔积液的鉴别。宋珊等研究[12]显示CEA、NSE、SCC - Ag在肿瘤化疗前后有明显变化，联合检测的准确度、灵敏度、ROS曲线值等均较高，可以作为肺癌合并恶性胸腔积液的重要诊断及临床疗效评价指标。临床上对良恶性胸腔积液的鉴别诊断，宜采用多种肿瘤标志物联合检测或与其他指标进行联合检测。有研究[13]显示胸腔积液脱落细胞与肿瘤标志物CEA、CA199、CYFRA211、CA125联合检测可提高良恶性胸腔积液鉴别诊断的灵敏度和准确度。

2.2细胞因子测定肺部肿瘤和感染性疾病均可形成胸腔积液，分析胸腔积液的常规物理特征、化学特征、肿瘤标志物及病原微生物等有助于两者的鉴别[14，15]。当机体的胸膜腔发生病变后可能导致细胞因子发生变化，血清血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子受体(EGFR)、同型半胱氨酸(Hcy)硫内酯、PCT(降钙素原)、TNF-ɑ、IL-6、γ干扰素(INF-γ)等均有研究报告[16]。IFN-γ是一种Th1辅助T细胞的特征性细胞因子，主要由机体的巨噬细胞、活化的T细胞和白细胞等分泌而来[17]。因此对良恶性胸腔积液中的细胞因子进行检查有助于鉴别诊断良恶性胸腔积液。

2.3影像学检查5年来关于良恶性胸腔积液的影像学检查偏重于CT，研究[18]显示宝石能谱CT低能量级别、高能量级别和有效原子序数可以用于良恶性胸腔积液的鉴别。Dong等[19]报告CT可以用于转移细胞的良恶性胸腔积液的鉴别。也有研究[20]采用多层螺旋CT(MSCT)联合肿瘤标志物来进行癌性和结核性胸腔积液的鉴别诊断，结果显示MSCT与肿瘤标志物可以用于癌性与结核性胸腔积液鉴别，而且两者联合检测能有效提高诊断的敏感度及特异度。郭仕涛等[21]报道CT可以用于良恶性胸腔积液的鉴别，对良恶性胸腔积液采用影像学，通过图像变化可以检查胸腔积液的病变情况。

2.4酶类项目检测良恶性胸腔积液的酶类指标检测，其中乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)的报告较多；LDH含量以200 U/L为分界线，200 U/L 以上为阳性，结核性胸腔积液患者LDH 阳性率为92.8%[22]。有研究[23]显示白细胞介素27(IL-27)、腺苷脱氨酶(ADA)及γ干扰素(INF-γ)可以用于结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断。其中结核性胸腔积液中的ADA水平高于其他渗出性胸腔积液，而且明显高于恶性胸腔积液，对早期诊断结核性胸腔积液有重要意义。ADA 在诊断结核性胸腔积液的敏感性和特异性均比较高，进一步观察发现结核性胸腔积液的ADA、ADA2 和IFN-γ水平均明显高于非结核性胸腔积液[24]。因此检测ADA、LDH等酶类指标有助于鉴别良恶性胸腔积液。

2.5有创检查技术近5年关于良恶性胸腔积液的有创检查的研究，其中经皮胸膜活检是比较常见；此方法在临床上是一种较为成熟、简单易操作的方法，虽然存在一定风险，仍可以视为确诊胸腔积液病因性质的有效方法。对胸膜腔疾病进行经皮胸膜活检，采取标本进行病理检验，可以诊断良恶性胸腔积液，阳性率可达90%左右[25]。胸腔镜检查也可以用于临床诊断，这方面研究显示胸腔镜单独或联合其他指标可以用于良恶性胸腔积液的鉴别。李继东等[26]研究了胸腔镜检查在老年人胸腔积液中的诊断价值及安全性，结果说明胸腔镜对恶性疾病的敏感性可达96.8%以上，邱鸣磊等[27]报道了内科胸腔镜联合肿瘤标志物可显著提高不明性质胸腔积液的检出率和诊断准确率。作为金标准的脱落细胞学检查，通过提取胸腔积液进行分离后，将得到的沉淀物制成涂片后进行观察，可直接观察到良性和恶性细胞的形态变化等，但胸腔积液脱落细胞阳性率受到多方面因素的影响，会导致假阴性发生，可能原因为送检标本质量及检查方法有缺陷。因此需要结合其他方法进行确诊。

2.6其他指标关于良恶性胸腔积液鉴别诊断的其他指标的研究，其中DNA倍体的研究较多见；DNA 多倍体在显微镜下表现为“核大深染”[28]。通过全自动图像分析仪和显微镜对细胞核的形态结构、颜色变化进行检查，具有更高的灵敏度、客观性。但是DNA倍体阴性不能作为排除恶性胸腔积液的依据，25%的肿瘤为二倍体肿瘤[29]，通过DNA倍体可以鉴别良恶性胸腔积液。SP70检测可以用于良恶性胸腔积液鉴别诊断，有研究[30]显示SP70检测可以有助于判断胸腔积液的良恶性质，对临床诊断提供一定参考。

3 展望

良恶性胸腔积液的鉴别方法比较多，较为常见的指标是肿瘤标志物，随着检测技术以及对良恶性胸腔积液的发病等因素的不断研究，会有更多的细胞因子被开发出来用于良恶性胸腔积液的鉴别，同时随着酶技术的发展也会出现新的酶学指标。引起胸腔积液的病因较多，采用传统的检查方法会受到一定局限，因此需要一些新的检测方法。随着分子生物学技术的发展，将来可以为明确病因提供新的辅助检查措施。与肿瘤标志物相比，越来越多的细胞因子在恶性胸腔积液的诊断中发挥着重要作用。此外，胸腔积液DNA倍体也不失为一种有发展前途的良恶性胸腔积液的鉴别诊断方法。因此，随着新技术、新指标的发展，将传统检查方法、检测指标与新的检查方法和指标进行联合检测，对提高良恶性胸腔积液的确诊率具有重要意义。