高血压患者别忘记常规服用阿司匹林抗血小板治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

近一段时间，许多高血压患者问笔者一个问题，即高血压患者是否应该长期服用阿司匹林？因为目前不少报纸及电视台都在讲阿司匹林可以导致胃肠道出血、脑出血等。这段时间，笔者所在的社区医院患者拒服阿司匹林的情况十分普遍，为此，该社区医院的医生们利用看病机会，广泛宣传高血压患者服用阿司匹林的必要性，笔者也利用患教机会给高血压患者谈及阿司匹林的作用以及服用时注意事项。我们的努力取得了明显效果，绝大多数患者已开始服用阿司匹林了。

高血压是缺血性心脑血管疾病的高危人群，阿司匹林对缺血性心脑血管疾病的二级预防疗效已肯定。2002年，抗栓试验协作组荟萃分析287项随机对照试验显示，应用阿司匹林抗血小板治疗可使严重心脑血管事件减少1/4，其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性中风减少1/4，心脑血管病死亡减少1/6，量效分析显示：阿司匹林长期服用的最佳剂量为75～150mg/d，小于75mg/d的剂量其疗效与安慰剂相同。因此，国内外心脏学会建议，除非有阿司匹林禁忌症，动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林。具有里程碑意义的HOT研究中，共18790例高血压患者服用阿司匹林，其结果阿司匹林使血压得以良好控制的高血压患者心脑血管事件减少15%，心肌梗死降低36%。HOT亚组分析还显示：肌酐增高(＞1.3mg/dl)亚组和基线血压较高的亚组(SBP≥180mmHg或DBP≥107mmHg)获益更加明显，同时致命性出血和颅内出血均无显著增加，但非致命性胃肠道出血显著增加。

2005年，女性健康研究同样显示：服用阿司匹林的高血压亚组卒中和脑梗死下降更明显，分别达24%和27%，为了降低阿司匹林出血的风险，高血压患者服阿司匹林前控制血压十分重要。阿司匹林获益者主要来自血压良好控制的患者(SBP＜145mmHg)，如血压>145mmHg则获益与风险基本抵消。

结合HOT研究，国内外高血压指南强调：阿司匹林应应用于血压控制良好的50岁以上，冠心病风险中度升高或血肌酐中度增高或基线血压较高的高血压患者；对于50岁以下的高血压患者，如合并其他危险因素(吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等)，其10年缺血性心血管病风险仍可能高于6%，同样需要服用阿司匹林治疗。

高血压患者服阿司匹林应注意的问题

①阿司匹林只需每日口服一次即可，阿司匹林作用是抑制血液中的血小板功能，且此种抑制作用对血小板来说是终身的，当人体内80%以上血小板功能受到抑制，就可发挥预防心、脑血管疾病的作用。人体每天有大约1/10～1/14的血小板是新生的(存活期7～10d)，因此，每天一次服药只需抑制此前新生的有功能血小板，就能维持90%以上的血小板不发挥作用。②心、脑血管事件高发时段为凌晨4～10点（又称魔鬼时间），肠溶阿司匹林服用后需3～4h才能达到血药浓度高峰，起到最大的药效。如果每天上午服用阿司匹林，则起不到最佳的保护作用，不能够最有效地让患者安全度过魔鬼时间段。18～24点是人体新生成血小板的主要时间段，因此学者指出，睡前服用阿司匹林疗效最佳。有研究显示对于轻度高血压患者，睡前服用阿司匹林还具有轻度降压作用，而上午服用则无此作用，说明阿司匹林服用方法具有生物时效性。③阿司匹林不可逆抑制血小板环氧合酶的机制，应每日坚持服1次即可，对于高质量的肠溶剂型，空腹服用有利于提高生物利用度，降低其胃肠道反应。④非肠溶片(普通阿司匹林或泡腾片)在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，只适用于急性期首剂服用，或作为解热镇痛药物短期使用；肠溶型剂型由于不在胃内酸性环境溶解，因此可使阿司匹林所致胃肠道副作用发生率降低约60%，是长期服用的最佳选择剂型。此外，肠溶片的质量极重要，质量好的在胃内完全不溶解，从而减少了消化道副作用。⑤服用阿司匹林最佳剂量为75～150mg/d(100mg/d)。

高血压患者高尿酸血症发生率可高达18%～20%，阿司匹林是高血压患者一级及二级预防主要药物，从药理作用上讲，阿司匹林可以减弱促尿酸排泄药物(如丙磺舒、苯磺唑酮)的作用，使尿酸排泄减少，尿酸水平升高，因此有人认为高血压伴痛风者应慎用阿司匹林。但事实上，阿司匹林对尿酸代谢具有双重作用，阿司匹林大剂量(＞3g/d)时，可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收作用，使尿酸排出量增多；当阿司匹林中等剂量(1～2g/d)时，则以抑制肾小管排泄尿酸为主，使血尿酸增高致高尿酸血症；而小剂量阿司匹林(＜325mg/d)时，阿司匹林仍可影响肾脏排泄尿酸，从而可使血尿酸水平轻度升高，但这情况多发生在有低蛋白血症和应用利尿剂时。高血压伴高尿酸血症患者在服用促尿酸排泄药(丙黄舒等)基础上，加服小剂量阿司匹林(＜325ug/d)，一般不会影响丙磺舒等药物尿酸排泄疗效，但在痛风发作期间应避免应用阿司匹林。对老年高血压伴高尿酸血症者可应用阿司匹林治疗，但应以小剂量75～100mg/d为宜，治疗中应注意监测尿酸水平及肾功能，对于高血压高尿酸血症伴急性冠脉综合征者，因应用阿司匹林剂量较大，可权衡利弊改用氯吡格雷治疗。