西部地区某三甲医院重症监护室革兰阴性菌临床分布及耐药性分析

宋孟龙，邓 磊，常 莉，董 芸，周 平，陈友岱，周仲华

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.急危重症监护室；b.医院感染管理办公室，四川 成都 610072)

近年来，随着重症医学快速蓬勃发展，大量有创操作及侵入性管道的增加，同时抗生素、免疫抑制剂等的广泛使用，患者本身基础免疫功能低下，不可避免地影响患者正常生理机制，导致医院感染率及耐药率增加。2017年CHINET细菌耐药监测数据也提示革兰阴性菌的耐药率呈现逐年上升趋势[1]。在欧洲、北美、阿根廷、巴西，甚至偏远的西太平洋大西地岛等均有关于多重耐药菌感染爆发的报道，不仅限于病房内、科室间，甚至在国内、国际间广泛传播[2～4]。为研究我院重症监护室革兰阴性菌的临床分布及耐药性特点，为临床合理使用抗生素及院感防控提供对策，故对我院2017年革兰阴性菌检测结果分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料取我院2017年1～12月所有重症监护室(包括内科重症监护室、外科重症监护室、神经内科重症监护室、神经外科重症监护室、老年科重症监护室、急诊重症监护室)住院患者细菌性标本(包括血液、尿液、痰液、伤口分泌物、体液等)检验出的革兰阴性菌，对其临床分布及耐药性进行整理分析。

1.2方法

1.2.1细菌鉴定 按照《全国临床检验操作规程》[3]进行细菌培养，采用VITEK系统、MicroScan系统等或手工方法进行细菌鉴定。

1.2.2药敏测定MIC法 采用VITEK系统、MicroScan系统等进行MIC的测定。药敏纸片法：采用纸片扩散法为主(Kirby-Bauer法)，药敏纸片使用BBL公司或Oxoid公司生产的商品，普通细菌药敏试验培养基使用MH琼脂，流感嗜血菌药敏试验使用HTM培养基，肺炎链球菌及-溶血链球菌使用5%羊血MH琼脂培养基。

1.2.3质量控制 按照CLSI要求进行质量控制。质控菌株包括：大肠埃希菌ATCC 25922、大肠杆菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、阴沟肠杆菌 ATCC 700323、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。在实验条件稳定下实行每周1次进行常规质量控制程序。

1.2.4药敏判读标准 参照CLSI指南(2017版)细菌药敏折点进行结果判读，头孢哌酮/舒巴坦参照头孢哌酮折点。质控菌株药敏结果在控，研究菌株结果方可纳入数据分析。所得结果用WHONET 5.6软件进行分析。

1.3监测指标送检标本革兰阴性菌检出率，细菌临床分布及耐药率分析。

2 结果

2.1革兰阴性菌检出率情况重症监护病房细菌培养标本共有22311份，分离出细菌4937株，分离率为22.1%。其中革兰阴性菌3587株，占比72.6%。排在重症监护室前三位的是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，而排在全院前五位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。其中呼吸道占比最大(40.2%)，其次为血液(14.6%)及尿液(4.1%)。

2.2革兰阴性菌耐药率监测情况革兰阴性菌前五位耐药性监测发现，鲍曼不动杆菌对替加环素、四环素以外的抗生素耐药率均>70%。肺炎克雷伯菌仅对四代头孢、碳青霉烯类抗生素氨基糖甙类、替加环素耐药率<30%。铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、左旋氧氟沙星耐药率<20%，而对碳青霉烯类抗生素耐药率>20%。大肠埃希菌对哌拉西林、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、左旋氧氟沙星耐药率>60%。对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类抗生素、替加环素耐药率<25%，见表1。

注：-表示未做该药药敏试验。

3 讨论

重症监护室是医院危重症患者抢救的前沿科室，是各种高精尖技术使用较集中的科室，同时也是各种有创操作最多、最频繁的科室，同时重症患者本身病情严重，基础疾病较多，免疫功能下降，故重症监护室发生医院感染的机会较普通科室高5～10倍，其导致的感染有复杂性、难治性特点，尤其容易引起多重耐药菌的产生、流行甚至爆发，是医院感染管理部门重点监控和管理的科室[5，6]。

本研究发现排在我院重症监护室前三位的革兰阴性菌是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。而排在全院革兰阴性菌前5位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，这与郑远明等研究结果一致[7]。耐药菌监测显示革兰阴性菌耐药形势日益严峻，多重耐药率高，而有效的抗感染治疗手段有限，碳青霉烯类抗生素作为过去10来年抗革兰阴性菌的最后一道防线也受到了挑战，随着碳青霉烯类抗生素广泛使用及一定的滥用，导致碳青霉烯类抗生素耐药率也处于上升趋势中，使得在重症感染患者中我们有时候不得不加大替加环素的使用率，这也可能导致其耐药率的增加，最终导致无药可用[8]。2017年CHINET细菌耐药性监测数据显示34所医院分离的克雷伯菌属细菌对亚胺培南的耐药率范围为0～42.2%；铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率范围为1.7%～41.5%；不动杆菌属对亚胺培南的耐药率范围为3.8%～90.7%[1]。我院鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率在80～90%，肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率在20%～30%，这与国内大多数医院一致[1]。

随着重症医学的发展，患者数量的增加，抗生素的使用率增加、各种有创操作增加、交叉感染机会的增多等可能会导致更多的耐药菌株的出现及耐药率的升高，故加强重症监护室耐药菌监测，制定符合本医院本科室细菌谱，合理使用抗生素，加强医院感染防控，可能是延长现有抗生素品种使用时间、延缓耐药性发生及降低耐药率的有效手段。