前言——关注老年血流感染诊治进展

血流感染(bloodstream infection,BSIs)是各种病原微生物(包括细菌、真菌等)入侵血液所引起的感染,包括菌血症与败血症。其中菌血症是指细菌短暂入血,而临床表现上无明显的毒血症症状;败血症则是由于病原微生物及毒素共同入血所引起的全身炎症反应综合征。BSIs有多种分类方法,根据发病场所可分为社区获得性感染与医院获得性感染;根据是否有原发病灶可分为原发性血流感染与继发性血流感染。许多欧洲和北美国家BSIs的病死率为12%～20%,是造成病人死亡的主要原因[1], 其中超过50%的病例发生在≥65岁的老年人群中[2-3],老年病人感染发生率增加的原因包括免疫功能下降、有伴随疾病、侵袭性操作、营养不良和症状不典型等。

BSIs可以出现脓毒症及脓毒症休克的表现,然而,并不是所有脓毒症都存在细菌入血的实验室证据。全球备受瞩目的拯救脓毒症战役 (surviving sepsis compaign,SSC)从2004到2016年,多次对重度脓毒症及脓毒症休克国际管理指南进行修订,该指南推动了全球对于脓毒症的认识,目前将脓毒症定义为明确或可疑的感染引起的危及生命的器官功能障碍[4]。由于老年病人在BSIs的临床表现、实验室检查、诊断及治疗上有特殊性,因此,有必要关注老年病人BSIs的致病菌以及诊治特点,为临床工作提供帮助。

1 革兰阳性葡萄球菌

革兰阳性葡萄球菌占老年人BSIs的55%～60%[5]。葡萄球菌可分为金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌(CNS),在≥65岁的老年病人中,金黄色葡萄球菌引起的医院获得性BSIs占30%[6],凝固酶阴性葡萄球菌占14%～25%[7-9]。近年来,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染逐渐增加,在BSIs中,约占7%～17%[10-11]。葡萄球菌BSIs常发病急,中毒症状明显,并常引起迁延性病灶,并发感染性心内膜炎等。表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌BSIs与留置导管及体内人工装置有关。葡萄球菌BSIs可为社区或医院获得性感染,常见于外科手术、蜂窝织炎、疖、痈、烧伤创面感染及呼吸道感染病人,医院获得者多为MRSA感染。

2 革兰阴性肠杆菌

革兰阴性肠杆菌在老年人BSIs中占40%～60%[7-8]。革兰阴性肠杆菌主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌及变形杆菌等,BSIs主要发生于免疫功能低下的病人,严重的可引起脓毒症休克和弥散性血管内凝血(DIC),甚至出现多脏器衰竭。亦见于泌尿生殖道、胃肠道、胆道及呼吸道感染,也可见于大面积烧伤及严重创伤病人。老年病人留置导尿、腹膜透析、胃肠道手术等增加感染风险。

3 非发酵菌(鲍曼不动杆菌/铜绿假单胞菌)

铜绿假单胞菌引起1%～9%的BSIs[12],在社区获得性病例中发生率较低,在医院感染的病例中发生率较高。在老年人中,鲍曼不动杆菌BSI的发病率为1%～2%,在≥75岁的病人中,这一比例高达4%[7-8]。非发酵菌BSIs多与医院获得性肺炎、有创呼吸机的使用、复杂尿路感染等有关。

4 厌氧菌

厌氧菌是存在于自然界及人体中的正常菌群,当人体的防御功能减弱、菌群异位等因素存在时,厌氧菌BSIs的机会将增加。在大多数研究中,厌氧菌占BSIs的2%～5%[7],其中80%～90%是脆弱类杆菌[13]。厌氧菌常见的入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主,其次为褥疮与坏疽,好发人群多为糖尿病、恶性肿瘤、严重肝硬化、器官移植等病人。

5 真菌

在意大利和西班牙的一项联合调查中,真菌BSIs在老年病人中逐渐增加,住院治疗病人中念珠菌BSIs死亡率高达47%[14]。尽管目前在其他国家还没有证实念珠菌所致的医院感染发病率逐年升高这一趋势,但由于危险人群的增加,全球范围内真菌血流感染的发病率也会上升。事实上,年龄增长、免疫抑制、实体肿瘤和侵袭性操作等,同样也是真菌感染的危险因素。因此,真菌BSIs同样需要被临床医生重视。

综上所述,BSIs是一种严重的全身感染性疾病,病原微生物在血中一过性、间歇性或持续性存在,对全身各脏器造成严重的损害,甚至导致死亡。常见的血培养阳性的病原菌为革兰阳性葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌、非发酵菌、厌氧菌和真菌等,本专题针对不同病原菌的临床特点、诊断与治疗的最新研究进展进行讨论,以提高老年BSIs的诊治水平,降低漏诊率及死亡率。