躯体变形障碍合并边缘型人格障碍的访谈与治疗

王剑婷，肖 茜，张道龙

(1.美中心理文化学会，伊利诺伊州 芝加哥 IL 60608；2.中南大学湘雅医院心理卫生中心，湖南 长沙 410008；3.美国伊利诺伊大学精神医学系，伊利诺伊州 芝加哥 IL 60612

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客，女性，25岁，未婚，医学本科五年级在读，因“经常感觉眼睛变小，反复纠结，人际关系方面有问题10年+”而来访。

咨客自初中二年级起发现眼睛近视便开始佩戴眼镜，高二起觉得眼睛因带眼镜而变小、变形，一直心情低落。自此开始总是纠结于眼睛变形的问题，无心学习，最终放弃当年高考而选择复读。复读期间进行了双眼皮手术，并开外眼角。进入大学之后，再次觉得眼睛变小，感觉了无生趣，情绪低落，当地医院诊断为“抑郁状态”，给予米氮平治疗两个月左右遂自行停药。大一期间进行了开内眼角手术，但这些改变也只能在短时期内让自己觉得好一些。之后仍控制不住地向他人求证眼睛是否有外形变化，即使朋友否认，也深信不疑。大四时男友因受不了自己的性格而提出分手，咨客无法接受，反复纠缠对方半年左右，不停地给对方拨打几十个甚至上百个电话，去找对方哭闹等，吵架期间存在用烟头烫伤自己的自伤行为，三个月前在当地医院被诊断为“抑郁、强迫、体相障碍”，服用草酸艾司西酞普兰20 mg qd，一个月后自行停药。个人史：咨客自述自幼随父母在农村生活，与父母的沟通较少，父母管教多以打骂为主。在义务教育阶段时虽然学习成绩优异，但心情压抑，感到空虚，情绪波动大，发泄情绪时会背着父母摔碗，还会偷偷烧掉家里的东西泄愤。初中曾用摔破的碗或玻璃进行自残，自残后感觉心情稍好，还曾通过暴饮暴食缓解情绪。人际关系方面，与父母关系不良，不愿与其沟通。与朋友关系一般，且朋友经常抱怨咨客烦人。在与男友交往的过程中也频繁发生矛盾，现已经分手。家族史：独生女，父母受教育程度均为初中，爸爸外向好客，妈妈有洁癖，高挑爱美。两系三代中否认有精神病史。体格检查和神经系统检查未见明显异常。精神状况检查：意识清，定向准，接触交谈被动尚合作，自知力存在。否认错觉、幻觉及感知综合障碍。否认明显妄想等思维内容障碍。存在对外貌追求的强迫思维。注意力、记忆力及智能水平正常，情感反应协调。未查及明显情感高涨及情感低落。情绪显焦虑，担心自己的眼睛变小。意志活动正常，否认自残自杀、伤人毁物及违拗刻板等行为。社会功能明显受损，实习工作难以坚持，人际交往能力明显受损。辅助检查：头部磁共振、脑电图等相关检查未见明显异常。

1.2 访谈实录

Z医生：讲讲你的困扰吧！

咨客：我特别在意自己的眼睛。总觉得自己眼睛变小了，然后因为此事就不想工作、不想学习，觉得眼睛不好看，很自卑。

Z医生：对的。一个星期七天，你有几天担心眼睛？

咨客：一个月差不多担心几次，一次持续三四天。

Z医生：一个月中有半个月左右？

咨客：对。

Z医生：这半个月心烦意乱，担心眼睛的事，那剩下的半个月呢？

咨客：如果眼睛没有肿，我就不在意眼睛的事情。

Z医生：不在意眼睛的时候高兴吗？还是也经常情绪低落？

咨客：不在意的时候就和正常人一样，比较开心。

Z医生：那么在此之前，比如初中阶段，你是心情愉快？还是也是感觉沮丧的时候多？

咨客：有时候被批评或者不高兴的时候会这样，但大部分时间还是开心的。

Z医生：对老师的批评和别人的评价比较敏感？

咨客：对。

Z医生：你经常跟父母吵架吗？

咨客：不经常，只是不理他们。

Z医生：哦，不理他们，这是你采取的方式。你的朋友多吗？

咨客：一般吧。

Z医生：我刚才听说，你的朋友、室友都比较烦你？

咨客：对。因为我会反复问他们，我眼睛有没有变小？然后他们有时候也会烦。

Z医生：你的男朋友离开你是什么原因？

咨客：他说我性格不好。

Z医生：他说的性格是指什么？

咨客：比如我俩吵架了，他不接电话，我就会一直给他打，打50个、200个电话。

Z医生：哦，那你担心发生何事？你会想些什么？

咨客：我就想着让他接电话，不接电话就一直打。

Z医生：不接电话可以晚上回来再说，或者明天再说。

咨客：我就想着马上解决。

Z医生：那你担心他会跟别人在一起吗？

咨客：对。

Z医生：对，所以他说是因为你的性格离开你，而不是因为你的眼睛小，对吧？

咨客：对。他不在意我的眼睛，身边朋友没有人会在意我的眼睛，是我自己总是觉得眼睛变小。

Z医生：在此之前，你好像还在意过身材？不只是眼睛。

咨客：反正其他的事情都没有像在意眼睛这么严重。

Z医生：对的。但是你也担心自己身材不像妈妈那么高挑，是吗？

咨客：嗯，有一点吧。

Z医生：还有别的表现吗？比如咬手指盖、抠皮肤？

咨客：没有。

Z医生：拔头发？

咨客：没有。

Z医生：有没有洁癖？

咨客：也没有。

Z医生：我听说有的时候即使你没有眼睛的问题，你的情绪也比较低落，不是很想抓紧毕业当个名医，不是一个很有激情的人，对吧？你都不去学习、上班。

咨客：比如今天早上起床照镜子发现眼睛有点肿、有点变形，我就特别难过，就不想去上班、不想学习，就是因为眼睛的问题。

Z医生：你认为是眼睛的问题。你刚才说眼镜度数有600度？

咨客：对。

Z医生：600度的眼镜都接近啤酒瓶底厚度了，别人还能看清你的眼睛吗？

咨客：别人都不在意，他们没有人说过我眼睛的事情。

Z医生：对，那这可能是心理问题。我戴450度的眼镜，在国外，老外们说因为有镜片的遮挡，他们几乎看不清楚我的眼睛。

咨客：嗯，我有时候也这样觉得。

Z医生：那你现在戴了600度的眼镜，你知道现在有变色眼镜吗？

咨客：嗯。

Z医生：那你的镜片再加点颜色，别人能发现你是否有眼睛吗？

咨客：是这样的。

Z医生：给你举例不是让你真这样做，这只是其中一个方案。

咨客：嗯。

Z医生：这明显有不合理的成分。你刚才说，只有你自己关心眼睛，别人实际上都没有在意，其实很多都是你的焦虑引起的，是吧？

咨客：嗯。我自己担心眼睛，别人倒没有说过。

Z医生：这不就是心理因素吗？你是学医的，何为心理，何为解剖，解剖的异常是大家都认为的存在问题。

咨客：嗯。

Z医生：对，现在只有你认为有问题，别人都认为没有问题，那很可能不是解剖上的大小，和你们宿舍里其他女孩比较，你的眼睛肯定不是最小的，对吗？

咨客：嗯。

Z医生：我还想问一下，你用艾司西酞普兰有好转，可是你每次服用一个月就停药，一般要使用9到12个月，为什么服药有效，却很快停下来了？

咨客：我感觉睡不着觉。

Z医生：你是白天吃，还是晚上吃？

咨客：我吃药不规律，有时候想起来才吃。

Z医生：那不行的。那你睡眠不好，有规律吗？你晚上服用艾司西酞普兰时睡眠好吗?

咨客：我没太注意，一般都是中午回来才想起来吃药，或者下午才吃。

Z医生：哦，就是下午吃，所以晚上睡不好。你要早晨吃，下次注意一下。

咨客：哦。

Z医生：好，你今天来想解决什么问题？

咨客：就是控制不住，总想自己的眼睛变小。

Z医生：怎么解决这个问题？

咨客：嗯。

Z医生：对的，就是想知道自己有什么病，下一步怎么治？

咨客：嗯。

Z医生：根据《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition，DSM-5)，你患的是躯体变形障碍，是强迫及相关障碍一类疾病中的一种[1]。如果是男孩患有躯体变形障碍，则经常强调肌肉形状不完美；若是女孩，则经常强调面部有缺陷，症状出现频率上觉得鼻子变形的占第一、眼睛变形的占第二位[1-2]。另外你还存在边缘型人格障碍，表现为有空虚感，总是纠结，同时跟你的男朋友不断打电话，拼命地黏人[1-2]。

咨客：对。

Z医生：所以你这个病是在边缘型人格障碍基础之上患的躯体变形障碍。建议采用生物-心理-社会的综合干预模式治疗。根据《人格障碍的认知行为治疗》[3]及《心理障碍临床手册》[4]等相关指南，生物学治疗方面：①坚持规律运动，降低焦虑；②根据《临床精神药理学手册(第八版)》针对强迫及相关障碍的治疗方案[5]，继续服用艾司西酞普兰，晚上加用喹硫平，通过联合两种药物治疗强迫思维、降低焦虑、改善睡眠。心理治疗方面：你对批评敏感、眼睛不好就不想上班、眼睛好了也不努力学习，这些情绪和行为实际上都与边缘型人格有关，应采用辩证行为治疗(Dialectical Behavior Therapy，DBT)[2-3,6-7]。现在自尊心低，还可能是因为小时候家里经济条件不好、自己不如妈妈漂亮等问题对你的打击，你就把注意点集中于“没有什么值得骄傲的”。妈妈有漂亮这一个优点，但你的聪明、你的专业和你的工作，全都是你的优点。假如人生是一场竞赛，对手是妈妈，你肯定能赢过妈妈，因为你的基础特别好。但你经常用强迫思维来消耗自己，最后会因人格障碍而变成令人讨厌的人，而不是因为眼睛小。社会资源方面，你总关心别人是否瞧不上自己，所以，你可以尝试调整为跟机器打交道的工种，比如在医技科室工作，与人打交道少，问题就好解决，这样清楚了吗？

咨客：嗯，清楚。

Z医生：谢谢你今天来访。

咨客：谢谢老师。

Z医生：不客气。

2 点 评

2.1 诊断与鉴别诊断

咨客的父母也存在高焦虑水平，故咨客有此焦虑的遗传易感性。她自幼生活在西部农村，没有什么值得骄傲的，妈妈比较挑剔，稍不顺意便对咨客非打即骂，所以咨客逐渐产生焦虑、自卑的心理，情绪压抑，无法排遣，怨恨父母并通过毁物自伤等方式发泄情绪。因为有一个漂亮的妈妈，自己不如她，小的时候就会把这个自卑转化到学习上，因为觉得“一俊遮百丑”，但之后眼睛近视，咨客就出现了内心空虚、情绪波动大、易怒、过度敏感、自卑、自残等边缘型人格障碍的典型特点。边缘型人格障碍易与焦虑相关的疾病共病[1]，所以当她眼睛近视时，迅速把自卑转移到眼睛上，强迫思维高度聚焦于此，学业及工作受影响，根据DSM-5[1]，符合强迫及相关障碍这一类中的躯体变形障碍。

此外，“男友觉得我性格不好”也佐证了咨客人格方面等问题。因其整日自卑、没事打电话等行为，符合人格障碍的特征[1-2]。咨客有两个特点：一是频繁给男朋友打电话，怕自己被抛弃，存在强烈的不安全感；二是由于自卑，觉得自己外表不好，然后自卑又聚焦于眼睛，不断通过躯体的困扰排遣心里的痛苦。

在鉴别诊断方面，需要与强迫型人格障碍相鉴别，因为咨客否认追求完美、较真、缺乏弹性等临床特点，故不予此诊断。

2.2 临床治疗学

采用生物-心理-社会的综合干预模式。生物学治疗包括坚持规律运动、服用艾司西酞普兰及喹硫平联合治疗。心理治疗方面，采用DBT治疗患者的人格障碍[2-3,6-7]。社会资源方面，可考虑选择在人际压力小的医技科室工作。

3 问 答

Q1：为什么考虑咨客有边缘型人格障碍？

A1：小的时候她就有爱发脾气、对批评敏感、拿烟头自残、拿玻璃割自己的经历。但仅凭这些还不足以说明她的特点，可能未来还可改善，但咨客男朋友提出分手的原因是“她性格不好”，就提示我们更注意她的问题是源于她的性格，强迫症和强迫型人格障碍患者都没有自残行为，故咨客的表现符合边缘型人格障碍[1，8]。

Q2：咨客不断给男朋友拨打电话的行为，您理解为是边缘型人格障碍症状中的担心被抛弃，但是当强迫症患者存在强迫思维时，是否也会出现难以控制的一直拨打电话的现象？

A2：不会，对于强迫症患者而言，他们知道反复纠缠会使对方更不爱自己，所以不去惹人厌烦，强迫症患者通常是跟自己较劲，人格障碍患者才是跟别人较劲、进行骚扰[2]。强迫症是“洗手、拼命洗、洗干净了就行了”[2]，所以不能把这种“爱哭、纠缠、没事就发脾气、控制不了自己”理解成强迫思维。另外，咨客既往用烟头自残，不符合强迫症。后来自残、冲动症状减轻，从精神动力学解释是由于躯体变形障碍的问题加重了，神经症的表现太突出，所以边缘型人格障碍的表现变轻了[2-3,7]。但是在压力下，人际关系同样存在问题。真正的强迫症并没有人际关系的问题，而用边缘型人格障碍来理解此咨客更合理。

Q3：咨客小时候有一段时间跟父母相处爱发脾气，有时候会自残，是否考虑是破坏性心境失调？

A3：没有。破坏性心境失调是自己心境不好来破坏别人，英文全称是Disruptive Mood Dysregulation Disorder，即“心情不好的时候大发脾气”，而不是自残。所以宣泄出来就会感觉舒服，一般是对外攻击、打人、骂人，而不是伤害自己[1]。而边缘型人格障碍患者会不断地自残：扎耳环、戴舌环以及刺青等，把内心的痛苦通过躯体疼痛释放出来，寻找所谓的平衡[2]。