老年肺移植围手术期康复临床实践

1 肺移植

自从多伦多大学总医院Cooper教授团队在1983年成功实施第1例单肺移植术以来,历经三十多年的发展,肺移植已成为唯一有效治疗终末期肺病的方法。根据2014年国际心肺移植协会 (international society for heart and lung transplantation, ISHLT)更新的第3版肺移植受体选择指南,等待名单上的是明确了若不接受移植手术,预期寿命有限的病人。虽然年龄不是移植的禁忌证,但年龄>65岁与较差的生理储备或其他相对禁忌证相关,而年龄>75岁的病人通常不建议行肺移植手术[1]。

2 老年肺移植国内外现状

按照国际规定,65周岁以上为老年人,在中国,60周岁以上为老年人。随着社会老龄化的日益加重,中国的老年人所占人口比例也越来越多,在肺移植病人中,老年人所占的比例也越来越多。老年病人肺移植围手术期的问题多见于免疫力差,与心脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病合并带来了心理生理变化。老年病人对手术及免疫抑制剂的低耐受性,加上较非老年病人有更高的术后并发症发生率,极大地增加了肺移植的风险[2],也加大了围手术期管理及康复的难度。

Machuca等[3]报道了12例65岁以上的肺移植老年病人术后1年存活率达75%。另一项基于最新美国医疗保险索赔数据库的分析,60岁以上和60岁以下的病人在住院期间、术后30 d及90 d的死亡率没有明显差异[4]。据2015年7月《移植受者科学登记表》报告,1年成人预期生存率为88%,3年预期生存率为68%[5]。这说明年龄与肺移植术后早期存活率无相关性,而与中长期存活率相关,年龄可能是影响长期存活率的因素。

我院在2002年9月至2011年12月完成老年(≥65岁)肺移植24例, 术后1、2、3、5年总体存活率分别为 74.2 %、68.8 %、57.9 %和 39.6 %[6]。24位受者接受单肺移植的有16例,接受双肺移植的有8例,单肺和双肺移植病人的生存期比较差异无统计学意义,均是治疗老年终末期肺病的有效方法[7]。随着我国老龄化的加剧,老年手术病人数量也在快速增长,以我院2015年1月至2018年6月完成的442次移植手术为例,大于60岁病人184例次,占41.6%;65岁以上病人91例次,占20.6%;75岁以上病人9例次,占2%;其中最大年龄达82岁。

3 老年肺移植围手术期康复

3.1 老年肺移植围手术期康复的重要性 肺移植属于开胸手术,创伤大,解剖部位特殊, 术后早期肺功能严重受损,导致排痰不利,多种因素的作用下并发症的发生率极高[8]。研究表明,肺移植的围手术期是病人术后1年存活率的关键,而手术后主要的并发症和死亡原因为重症感染、急性排斥反应(acute rejection,AR) 、闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans,BOS) 、原发性移植物失功(primary graft dysfunction,PGD)、恶性肿瘤等[9-10]。因此围手术期康复具有重要的临床意义,术前康复干预可增强病人的心肺耐力,引导病人接受手术后的相关训练;术后康复预防各种并发症,加强心肺功能,以及躯干、四肢关节功能。良好的肺移植围手术期康复可以缩短机械通气时间,减少住院天数,从而节省住院费用,改善病人精神、经济负担[11]。为病人早日回归生活及社会奠定了基础,同时也减轻了社会的经济负担。综上,老年人肺移植围手术期的康复是非常必要的。目前康复也纳入了欧洲呼吸学会(European respiratory society,ERS)和美国胸科学会(American thoracic society,ATS)的指南[12-13],成为肺移植不可或缺的一部分。

3.2 康复评定 康复评定是整个康复环节的中心,治疗方案是根据评定结果来制定并不断修正的,同时康复评定也是治疗疗效的体现。肺移植相关的评估主要包括以下几点。

3.2.1 6 min步行试验(6-minutes walking test,6 MWT)[14]:6MWT是临床上广泛使用的,用来评估病人运动能力及心肺能力的测试。监测病人6 min步行距离(6MWD)、心率及血氧饱和度,以及试验前后的劳累程度及呼吸困难程度。若测试结果中6MWD<250 m,或步行过程中氧饱和度<88%,或 6个月内 6MWD减少>50 m,均为手术指征。6MWD可以显示出病人的居家生活能力,预测最大摄氧量(VO2max),并与肺移植受者的生存率高度相关。6MWT不仅可以用于术前评估,同样也是术后监测病人运动能力及心肺能力的重要评估方法。试验简单,易操作,推广度高。

3.2.2 肺功能:肺功能是筛选肺移植受者的重要指标之一,同时也是评估肺移植术后并发症的重要参考项目,需长期监测。用力肺活量(FVC)与肺一氧化碳弥散量(DLCO)的异常或6个月内测试值的下降均提示病人的病情变化[15]。

3.2.3 心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET):CPET通过收集受试者在特定的运动强度下呼出的气体,并加以综合分析,监测病人在运动状态下的各项机能指标,整个测试过程中监测心电变化,综合全面地评价心、肺、骨骼肌等系统的整体功能和储备能力，可以安全的全面评估病人的心肺能力、运动能力,更精确地评估出VO2max以及运动能力受限的原因。CPET可以预测手术死亡率和肺部相关并发症,是评估实体器官移植手术的重要评估方法之一,但由于机器昂贵,操作较复杂,目前国内推广度不高。但相比于6MWT,CPET更加全面、精确、安全。

3.2.4 心理状态及疼痛:老年病人在等待供体的过程中,极易产生焦虑、抑郁等消极情绪,进一步导致其躯体功能、生活质量下降,近年来研究还发现病人术前异常精神心理状态,这些都会增加肺移植术后的并发症和病死率[16]。通过焦虑自评表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、90项症状清单(SCL-90)、健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、医院焦虑抑郁量表等方法辅助评估[17]。疼痛的评定主要包括视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、数字等级评分法等。

3.2.5 呼吸模式:呼吸系统疾病的病人,可能因为辅助呼吸肌的使用或咳嗽等有额外的消耗,病人肺活量降低,耗氧量大大增加,常见的呼吸模式有:平静呼吸、呼吸增强、呼吸急促、呼吸困难、长吸呼吸、呼吸暂停、比奥呼吸等。

3.3 老年肺移植围手术期康复治疗

3.3.1 康复宣教:教育是肺移植康复的重要组成部分,老年病人思维保守,从术前宣教开始,建立起医患间信任感,宣教不止针对病人,还需要家属配合参与到康复管理中,形成良好的康复氛围。康复是整个肺移植治疗过程的基石,在移植手术开始前,就应当介入,以获得最大的收益和最少的并发症,已有不少研究指出术前进行康复治疗的有益性[18-19]。

3.3.2 体位管理:术后在病人生命体征平稳的情况下,应采取床抬高30～45度的斜坡卧位,这是由于术后早期移植肺与膈面等组织尚未形成致密的黏连,为了防止体位改变后导致移植肺的移位。术后24 h可采取半卧位,家属可向心性按摩病人双下肢, 或使用气压治疗、中频脉冲电治疗,逐步鼓励病人翻身、靠床坐起、过渡到无支撑坐位,并尽早下地活动, 预防双下肢动静脉血栓、肺栓塞等。

3.3.3 肺的通气策略:主要包括:小潮气量通气、肺复张、允许性高碳酸血症及相对适当的呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP),以及最佳通气体位。由于呼吸的三维特性(前后、上下以及侧面),可以通过增加胸肌、辅助呼吸肌的拉伸来增加吸气,采取胸壁被动式伸展,使呼气与吸气最大化运动模式自然协调胸壁的运动。仰卧位:呼吸动作需克服重力而易出现呼吸困难,可去枕后增加颈部肌肉的拉伸以达到目的;侧卧位:前胸的张力被重力消除,上侧胸膜可以自由移动,若合并心血管疾病时不是最佳选择;俯卧位:可有效改善病人氧合能力,但是脊柱侧弯、漏斗胸、胸骨不稳定者应当留意或避免[20]。

3.3.4 气道廓清技术:肺移植过程中由于多因素(如免疫抑制剂的使用、移植肺血供改变、胸腔引流管的存在、失神经支配、纤毛运动能力减弱甚至消失、迷走神经功能紊乱、咳嗽反射减弱等)都能影响呼吸道正常排痰,因此术后早期就应当辅助病人运用物理或机械的方式,将分泌物从支气管、气道内排出。常用的有:(1)主动循环呼吸技术(ACBT):可以在坐位进行,若有重力辅助下效果更佳。分为3个动作模式:①呼吸控制(BC):放松上胸部和肩部,使用正常潮气量的轻柔的腹式呼吸;② 胸廓扩张运动(TEE):通常使用胸式呼吸, 目的是使胸腔充分扩张。嘱病人放松,通过鼻腔缓缓吸气, 在最大吸气末,憋气几秒钟, 使塌陷的肺泡通过肺泡-支气管旁路重新扩张,可以配合缩唇技术,经口腔将气体缓慢呼出;③ 用力呵气技术(FET):包括1或2个呵气,将眼镜或玻璃呵出雾气。(2)PEEP:PEEP起到在呼气期间开放气道的作用,合并另外装置可同时提供气道振荡作用,帮助痰液松动并从远端向近端大气道移动。(3)体位引流(PD):原理是利用重力作用,根据肺部感染的部位,使分泌物从外周气道移动到大气道。了解支气管树的解剖结构对于治疗的有效是至关重要的,在19世纪60年代,PD结合拍背是胸科物理治疗中的金标准治疗方法,鉴于肺移植术后早期创面大、伤口疼痛、引流管的存在,建议PD结合ACBT使用,避免影响伤口愈合[21]。

3.3.5 运动训练:早期运动疗法的干预能有效降低ICU老年机械通气病人谵妄发生率,减少谵妄发生时间,缩短机械通气时间和ICU住院时间[11],稳定期适当的体能训练有助于“重新神经化”和血压压力感受器的建立[26]。主要包括以床上主-被动反馈功率车,床旁原地踏步运动,下肢功率车等有氧训练为主,抗阻训练、平衡训练、协调训练为辅的练习[23]。以美国杜克大学医学中心(DUMC)制定的移植后康复计划为例:通常在移植后3 d内开始,病人每周练习5次,直到完成23次课程。方案内的有氧运动部分包括在室内跑道上行走,以及使用功率车的静止骑行。在康复进程中,有氧锻炼的时间逐渐增加,目标为20～30 min的连续步行或连续骑行。方案内的抗阻训练包括上肢(例如二头肌卷曲)和下肢(例如深蹲)交替训练。平衡练习包括动态和静态练习,每次练习1～3 min。除了个性化运动外,还有由治疗师带领的小组运动课程,时长30 min,包括使用手臂重量,踝重量和弹力带的全身强化训练,灵活性训练和呼吸练习。

3.3.6 疼痛的自我管理:疼痛感容易被我们忽视,然而对于病人来说疼痛将贯穿整个康复过程。根据疼痛的起因分为内脏、躯体和神经源性。内脏痛在术后早期比较少见,但病人后期的相关疾病(如高血压,糖尿病,肾功能衰竭等)的患病率增加;躯体疼痛由手术切口引起,易限制病人的呼吸容量,进一步导致肺部分泌物的潴留。而双肺移植病人由于两侧胸壁的伤口,可能会出现更大程度的胸肋疼痛。术后病人可使用麻醉药物,但随着躯体疼痛的消退,在运动训练期间可戒断麻醉药物。由于神经性疼痛可能会持续更长时间,应优化神经性药物，如加巴喷丁类或三环类抗抑郁药[5]。病人对疼痛的自我管理,如寻求医护帮助、使用止痛药物及呼吸控制可有效减轻病人的疼痛不适感。

3.3.7 其他:(1)足够的营养支持:部分病人不能进食期间加强静脉内营养的供给, 也可经胃管少量多次进食, 气管切开的病人需进行言语、吞咽的评定与训练,帮助病人恢复经口进食的同时给予心理支持。(2)充分的心理支持:焦虑是肺移植受者中最常见的症状,可能表现为心动过速、出汗和呼吸困难。抑郁是移植手术后影响依从性的主要原因,同时与术后的生存率高度相关[24]。

3.4 康复治疗的风险把控 老年病人多病共存、病情复杂,康复干预前应严格把控风险。病人出现下列情况时应该终止锻炼:(1) 静息心率超过120次/min;(2) 心律失常(孤立的房性或室性早搏除外);(3) 心动过缓;(4)在药物控制下,血压超过180/110 mmHg,或锻炼时收缩压进行性下降;(5) 胸痛,呼吸费力或气急不能控制;(6) 视物模糊;(7) 冷汗、面色苍白;(8) 精神症状严重;(9)在最大供氧的情况下血氧饱和度低于88%;(10) 不能配合治疗。

4 小结

列入肺移植等待名单的均为终末期肺病病人,普遍存在氧合低、呼吸衰竭、肺动脉高压甚至心力衰竭等情况,不论是生活质量,活动能力还是心理状态都已严重受限。而老年病人多病共存、抵抗力低下、器官功能衰退、智力下降、精神衰弱,同时知识掌握程度差,容易遗忘,极大地影响了医疗效率,与非老年病人相比,术后出现并发症和死亡的风险明显增高,恢复进程缓慢,严重影响老年病人的移植效果。康复干预起到了心理疏泄、精神支持的作用,尤其在围手术期,各项支持性康复干预尤为重要,也是延长病人生命、提高生活质量的关键之一。因此围手术期的康复干预、成熟的移植技术、结合恰当的免疫抑制治疗和并发症的防治, 是老年肺移植手术成功的关键环节。