腹腔镜下根治性膀胱全切加回肠膀胱术后肠梗阻护理

杨 贞，蒙有轩，李金蓉，廖君娟

（广西壮族自治区人民医院，广西壮族自治区 南宁 530021）

腹腔镜下根治性膀胱全切加回肠膀胱术在国内已广泛开展，因其创伤小，且在肿瘤切除范围、淋巴结清扫数量等方面具有传统手术同等效果，已成为膀胱癌的最佳根治术［1］。但腹腔镜下根治性膀胱全切加回肠膀胱术因手术操作空间小、盆腔解剖结构复杂、手术时间长，其围手术期并发症达25%～64%，死亡率为1%～3%，术后肠梗阻发生率为4%～19%［2］。术后肠梗阻是腹腔镜下根治性膀胱全切加回肠膀胱术最常见的并发症之一，不仅延长了患者术后住院时间、增加了住院费用，还减缓了患者的康复进程。回顾分析18例腹腔镜下根治性膀胱全切加回肠膀胱术后并发肠梗阻患者的护理体会，为实施该类患者的护理提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年3月—2018年6月在广西壮族自治区人民医院行腹腔镜下根治性膀胱全切加回肠膀胱手术（151例）中术后并发肠梗阻的患者18例。肠梗阻诊断标准：手术后30 d内出现恶心、呕吐、腹胀和停止排气、排便，或术后6 d仍没有出现胃肠道功能恢复的证据［2］；查体可见腹部膨隆，肠鸣音减弱、消失或亢进，立位腹部平片可见多发的液气平面，腹部CT见肠管扩张明显。18例术后并发肠梗阻患者中，男16例，女2例；年龄53～78岁，平均年龄62岁；诊断性膀胱肿瘤电切证实肌层浸润性尿路上皮癌12例，反复复发膀胱癌4例，大面积膀胱肿瘤2例；合并糖尿病及高血压1例，合并糖尿病2例，合并高血压1例；术前平均血红蛋白（131.7±18.2）g/L，血清白蛋白（37.0±3.4） g／L，血钾（3.9 ± 0.4） mmol/L；术后肠梗阻发生于1周内（5～7 d）8例,第 2 周（8～l4 d）9例,2 周后（15～21 d）1 例；术后住院时间 13～25 d，平均 18 d；除 1 例患者术后7 d仍无肠蠕动外，17例患者均于术后4～6 d肛门排气并排便；肠梗阻表现为有肠型、伴腹痛2例，肠鸣音亢进5例,其余肠鸣音减弱或消失13例；CT示肠壁水肿、肠管扩张4例。

1.2 处理方法 ①18例患者均予以禁食禁水，留置胃管行持续胃肠减压；②生长抑素使用：静脉给予注射用生长抑素3 mg+0.9%NaCl 50 mL，以4 mL/h的速度微量泵持续泵入，待患者恢复排气、排便后停用；③营养支持治疗：术后当天给予肠外营养，并逐渐过渡到正常饮食；④补充人血白蛋白：4例患者伴有不同程度的低蛋白血症，血清白蛋白为19.7～27.6 g/L，遵医嘱静脉滴注人血白蛋白50 mL，2次/d，维持血清白蛋白＞35 g/L，4例患者纠正低蛋白血症后3～5 d肠蠕动恢复；⑤补钾：3例患者血钾为2.95～3.27 mmol/L，根据液体丢失量、尿量及血清钾情况及时补钾，保持血清钾＞3.5 mmol/L，患者于电解质紊乱纠正后2～3 d肠梗阻症状缓解或消失；⑥针刺配合灌肠：1例老年患者经禁食、持续胃肠减压肠等处理后肠蠕动恢复较弱，配合针刺双侧足三里和 1、2、3 溶液（50%硫酸镁 30 mL、甘油 60 mL、温开水90 mL）低压保留灌肠治疗后9 d肠梗阻解除。18例患者经过对症处理后，均康复出院。

2 护理

2.1 观察病情 回肠膀胱术需截取一段回肠作为尿液通道，并重新吻合恢复肠管的连续性，对肠道功能影响很大。术中放置盆腔引流管引流膀胱切除后的渗血、渗液，以预防盆腔感染、促进伤口愈合。术后护士应加强巡视,耐心倾听患者主诉，并注意观察引流液的颜色和量，并做好记录。一般手术当天引流量为200～300 mL，以后逐渐减少，如引流量突然增加、引流液颜色为淡黄色、生化检验结果示腹膜渗出液时，应警惕早期炎性肠梗阻的可能。护理人员应严密监测围手术期患者血清白蛋白。血清白蛋白是营养不良的主要指标，能较快反映营养支持治疗的效果及电解质的变化［3］。低蛋白血症可加重肠壁水肿及吻合口水肿，影响肠管蠕动；低钾血症可导致胃肠麻痹、术后排气时间延长。同时，护士应密切观察腹部症状和体征的变化，发现异常应及时报告医师对症处理。

2.2 胃肠减压护理 留置胃管行持续胃肠减压是治疗肠梗阻的重要手段之一，及时有效地排空胃肠道内积液、积气，可以减轻腹胀症状。如结肠梗阻患者需同时插肛管行肛门排气、排便，以防止肠管膨胀过度引起的肠壁血运障碍。告知患者留置胃管的重要性，保持胃管引流通畅，避免胃管扭曲、受压等现象；每日2次用0.9%NaCl 30～40 mL冲洗胃管，防止胃管阻塞导致引流不畅；注意观察并准确记录每日胃肠减压的引流量、性状，待肠蠕动恢复、腹胀减轻后方可拔除胃管。本组患者均在持续胃肠减压后第3～9天胃液由浑浊的暗褐色逐渐转淡绿色，予以拔出胃管，留置胃管期间未出现相关并发症。

2.3 肠外营养治疗护理 患者由于禁食禁水、持续胃肠减压，导致营养摄人减少。遵医嘱行深静脉肠外营养支持治疗，24 h匀速滴入，待患者肠道功能恢复正常后停用。每次巡视时摇匀静脉营养袋，由于静脉营养袋长时间静置会出现胰岛素吸附，导致静脉营养袋内胰岛素的不平衡，引起高血糖或低血糖。唐勇等［4］报道显示，血糖过高影响患者消化道吸收，导致胃肠麻痹。本组1例合并糖尿病患者术后第3 d随机血糖为14.7～19.2 mmol/L，在调整胰岛素治疗期间严密监测患者血糖变化，每1小时监测血糖1次，待血糖平稳后每4～6小时监测1次，使患者术后空腹血糖维持在3.5～6.5 mmol/L，餐后 2 h 血糖值维持在 4.0～8.0 mmol/L。本组其余患者均顺利过渡到正常饮食，无其他并发症发生。

2.4 使用生长抑素的护理 生长抑素能抑制胃肠消化液的分泌、减轻肠腔内压力，从而减少梗阻以上肠管内液体积聚，促进肠壁血液循环，加速炎症消退［5］。生长抑素血浆半衰期为1～3 min，药物应现配现用，以保证用药的连续性和有效性。生长抑素可抑制胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌，治疗期间可能出现低血糖反应［6］。使用生长抑素期间，应注意观察患者是否出现头晕、乏力、心悸、出冷汗等低血糖症状，及时对症处理，本组患者使用生长抑素期间均未发生低血糖反应。

2.5 肠梗阻的护理

2.5.1 早期炎性肠梗阻 早期炎性肠梗阻主要是由手术损伤肠浆膜表面或腹腔无菌性炎症引起肠壁的水肿和渗出，导致肠管狭窄粘连，最终形成机械性肠梗阻。唐文明等［1］研究发现，腹腔镜下膀胱全切回肠膀胱术早期炎性肠梗阻占术后肠梗阻的63.2%。早期炎性肠梗阻发生的主要因素：①术中分离膀胱、前列腺和周围组织的过程中，长时间使用超声刀进行分离和切割，对周围的肠道造成热损伤；②整个手术过程中需要助手牵拉肠管以暴露手术视野，增加了肠道的损伤；③由于切口小，术中常有尿液渗漏到腹腔，如术后清理不够彻底，腹腔内残余炎症介质和坏死组织较多；④围手术期低蛋白血症会加重肠壁水肿，影响肠蠕动。早期炎性肠梗阻多发生于术后1～2周内，表现为术后早期肛门已有排气，但进食后短期内就出现肠梗阻。本组13例早期炎性肠梗阻发生于术后5～9 d，表现为术后4～6 d开始肛门排气，但进食后1～2 d后出现腹胀、无腹痛，肛门停止排气、排便。术前BMI＜18.5的患者术后胃肠道功能恢复慢、肠梗阻的发生率高，早期肠内营养不仅对术后肠梗阻有预防作用，还可以起到治疗作用［7］。因此，术前应整体评估患者营养情况以识别高危人员，对于营养状况差的患者术前应给予肠内营养支持。

2.5.2 麻痹性肠梗阻 麻痹性肠梗阻主要与围手术期摄入及补充的钾、钠盐不足导致术后电解质紊乱有关［8］。本组3例患者出现低钾血症，其中1例患者术后7 d肛门无排气、排便，伴有腹胀；2例患者术后第4、5 d肛门排气，已进半流质饮食，但诉腹胀、乏力，肛门停止排气、排便，肠鸣音消失。针对该类肠梗阻，如患者感腹胀、腹部膨隆，应建议其采取半坐卧位以减轻对膈肌的压迫，减轻腹胀对呼吸、循环系统的影响，鼓励并协助患者床上改变体位及早期下床活动以促进肠蠕动；严密监测电解质变化情况。

2.5.3 粘连性肠梗阻 粘连性肠梗阻主要是由于术后活动少、肠蠕动功能变弱、肠管间或肠管与系膜严重粘连导致肠管粘连［2］。 术后 1 个月内肠管粘连最严重［9］，如进食不当可引起胃肠道负荷增加，肠壁炎性水肿、渗出、粘连加重，使肠腔狭窄甚至堵塞。本组2例患者出现粘连性肠梗阻，1例患者有子宫癌根治术史，术后6 d肛门已排气并进食，第13 d午餐进食后诉下腹部胀痛、呕吐，肛门停止排气，腹部平片见小肠机械性梗阻；1例由于伤口脂肪液化后长期卧床，于术后19 d伤口拆线后下床活动，于次日出院时出现肛门停止排气、腹胀、腹痛，肠鸣音亢进，CT示肠腔内有液气平面。针对粘连性肠梗阻患者，术后鼓励并协助其床上活动，协助翻身、叩背，嘱其经常变换体位，以防止肠粘连的发生。

2.5.4 肠梗阻的一般护理 ①病情监测：严密监测患者血清白蛋白及电解质的变化，及时纠正低钾、低蛋白血症；术中尽量减少暴露的时间；术后保持各引流管通畅，充分引流腹腔内积血、积液。②饮食指导：术后3个月是胃肠道功能恢复的关键时期，指导患者禁食粗硬及易形成团块的食物，开始进流质饮食逐步过渡到半流饮食，软食应维持到术后6～12个月，以降低术后胃肠道并发症的风险［10］；指导患者应进高热量、高蛋白饮食，尤其是优质蛋白，如肉、鱼、豆、乳、蛋类等。③加速肠功能恢复：王宇等［11］研究显示，咀嚼口香糖可以刺激肠蠕动，有利于肠道手术后患者的肠道功能恢复，指导患者术后第1天起即开始咀嚼口香糖，直到肛门排气可进食为止。④早期下床活动：术前1天组织患者及家属观看下床活动微视频，并解释术后早期下床活动能促进肠蠕动的机理。早期下床活动具体方法：术后第1天患者取半卧位，可在床上活动四肢，每天活动>6 h；第2天在护士协助下慢慢坐起，休息5 min后再下床着地，床边坐5 min后缓慢站立，患者如无头晕不适则由护士搀扶下在病房内活动，每天至少步行2次，每次至少5 m；第3天由家属陪同在病房内活动，每天至少步行3次，每次至少10 m；第4天直至出院日，每天至少步行5次，每次至少15 m。同时，介绍术后早期下床活动快速康复的事例，以增强患者的信心，并提高术后下床活动依从性。

2.6 针刺配合灌肠的护理 针刺双侧足三里可使中枢神经系统兴奋，刺激并加强肠蠕动［12］。低压保留灌肠可使药液在肠内停留5～10 min，形成高渗环境，使肠道内水分大量增加，刺激肠蠕动。在灌肠过程中注意观察患者的反应，如出现面色苍白、出冷汗、心慌气急、腹痛等，应立即停止灌肠并报告医师对症处理。本组患者接受针刺、灌肠期间无并发症发生。

3 小结

肠梗阻是腹腔镜下根治性膀胱全切加回肠膀胱术常见的术后并发症。护理人员应了解引起肠梗阻的原因和危险因素，早期识别存在危险因素的患者，重视术后腹部症状和体征的观察、血清白蛋白及电解质的变化，指导患者正确饮食，鼓励并协助其早期下床活动，以减少术后肠梗阻对患者康复的不利影响，可有效缩短患者术后恢复时间，减少术后住院天数，提高医疗资源的合理利用。