新中国70年初级卫生保健回顾与展望

秦江梅 林春梅 张艳春 张丽芳

国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044

新中国成立70年以来，我国一直在丰富着初级卫生保健(PHC)的内涵和实践，始终将“人人享有健康”作为奋斗目标，在向实现全民健康覆盖(UHC)方面迅速迈进，用较小的投入取得了较好的健康绩效。本文通过收集文献，结合历年卫生统计年报表数据分析，梳理总结我国初级卫生保健70年来的发展。

1 我国初级卫生保健发展历程

我国初级卫生保健的发展历程分为四个阶段：初级卫生保健前期(1949—1978年)、人人享有卫生保健阶段(1978—2000年)、全面落实农村初级卫生保健发展纲要阶段(2000—2009年)和城乡统筹推动建立基本医疗卫生制度阶段(2009年至今)。

1.1 初级卫生保健前期

我国初级卫生保健实践始于新中国成立初期，1951年颁布的《农村卫生基层组织工作具体实施办法(草案)》已体现了初级卫生保健的基本思想和内容。我国逐步建立健全农村三级医疗预防保健网、乡村医生队伍、农村合作医疗制度，被称为农村卫生事业的三大支柱。[1]WHO在学习和总结我国农村卫生工作经验的基础上，经过调查研究制定了2000年人人享有卫生保健的宏伟目标。我国为发展中国家实施初级卫生保健提供了丰富的实践经验，对初级卫生保健概念的提出做出了重要贡献。[2]

1.2 人人享有初级卫生保健阶段

1978年改革开放以来，随着社会主义市场经济体制的建立，卫生筹资机制发生了变化。为进一步加强农村卫生和预防保健两个战略重点，1990年，五部委联合出台了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，强调把初级卫生保健纳入经济社会发展规划。在各级政府、各部门的组织和全社会的积极参与下，至2000年，绝大部分农业县达到或基本达到规划目标要求。[3]

1.3 全面落实农村初级卫生保健发展纲要阶段

为推动新一轮全国农村初级卫生保健工作的开展，2002年国家颁布了《中国农村初级卫生保健发展纲要(2001—2010)》。各地按照国家的总体部署，深化农村卫生改革，积极推进农村初级卫生保健。评估显示，中国农村基本医疗卫生工作取得积极成效，东、中、西部差距明显缩小，公共卫生服务取得一定进展，农村基本医疗服务质量进一步提升。

1.4 城乡统筹推动建立基本医疗卫生制度阶段

2009年起，将加强基层医疗卫生服务能力、基本公共卫生服务均等化、建立健全基本医疗保障制度、建立基本药物制度等列入深化医改的重点任务。中央财政投资近500亿元人民币支持县级医院和基层医疗卫生机构基础设施建设、人均基本公共卫生服务的经费由2009年的15元提高至2019年的69元、基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障制度、国家基本药物制度从基层起步逐步实现了各级公立医疗卫生机构全面配备优先使用基本药物。

2 我国初级卫生保健取得的成效

2.1 基层医疗卫生服务体系不断完善

我国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。基本实现乡乡有卫生院、村村有卫生室(图1)，每个街道有社区卫生服务中心，80%以上的居民15分钟内能够到达最近的医疗点。

图1 1985—2018年中国村卫生室数量及村卫生室覆盖率

2.2 实现了基本医疗保险全覆盖，健康公平充分体现

新中国成立以来，我国经历了公费医疗、职工劳保医疗、农村合作医疗，以及20世纪90年代后期的城镇职工基本医疗保险和21世纪初期的新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。目前，基本建立起全民覆盖的基本医疗保险、补充健康保障和医疗救助多层次医疗保障制度体系，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，覆盖城乡居民人数超过13亿。

2.3 基层卫生人员数量和质量得到较大提升

2018年，我国基层卫生人员数达398.11万人，较1985年的283.22万人增加了40.6%。2011年我国开始建立健全全科医生制度，培训合格的全科医生从2012年的10.98万人增加至2018年的30.87万人，每万人口拥有全科医生从0.81人增加到2.21人(图2)。

图2 2012—2018年我国全科医生总数及每万人口全科医生数

我国村卫生室卫生人员队伍质量和能力有了很大提升，中专及以上学历达到80%以上。村卫生室的执业(助理)医师占比从2010年的13.4%增加至2018年的26.1%(图3)。

图3 2010—2018年我国村卫生室的执业(助理)医师数量及占比

2.4 实施国家基本公共卫生服务项目，推进服务均等化

我国2009年开始免费向居民提供基本公共卫生服务，服务项目由最初的9大类22项扩展到2017年14大类55项。2019年，又从重大公共卫生服务和计划生育项目中划入了19项为基本公共卫生服务项目。高血压和糖尿病规范化管理人数与2009年相比增加近6倍。3岁以下儿童系统管理率从2008年的75.0%扩大到2018年的91.2%，孕产妇产前检查率从91.0%扩大到96.6%(图4)。不同经济发展地区的儿童系统管理率差距逐步缩小。

图4 2008—2018年我国3岁以下儿童系统管理率和产前检查率

2.5 将妇女和儿童健康作为初级卫生保健工作重点

我国实施了以降低孕产妇和婴儿死亡率为核心的母婴安全五项制度，对孕产妇进行妊娠风险筛查和评估，对高危孕产妇进行专案管理，加强危重孕产妇和新生儿救治，实时报告孕产妇死亡个案，强化对各地和医疗机构的约谈通报，打出了一套孕产妇安全管理的“组合拳”。经过不懈努力，中国被世界卫生组织列为144个中低收入国家前10位“妇幼健康高绩效国家”。[4]

2.6 积极推进健康扶贫工程，减少因病致贫因病返贫

建立兜底保障机制，让农村贫困人口“看得起病”；实施疾病分类救治，保障贫困人口“看得好病”；推进贫困地区县、乡、村三级医疗卫生机构标准化建设，让贫困人口“方便看病”；加强贫困地区的公共卫生和疾病防控工作，让贫困人口“少得病”。经过几年的合力攻坚，农村贫困人口医疗费用个人自付比例从2016年的43%下降到目前的11.9%，累计900万患者得到分类救治。[5]

2.7 居民主要健康指标优于中高收入国家平均水平

2018年，我国婴儿死亡率为7.4‰，低于中高收入国家(10.8‰)；从2005年起，婴儿死亡率始终低于中高收入国家；从1990年开始我国孕产妇死亡率一直低于中高收入国家。居民主要健康指标优于中高收入国家平均水平，用较小的投入取得了较好的健康绩效。

3 中国初级卫生保健经验

3.1 坚持把人民健康放在优先发展的战略位置

我国政府在经济社会发展各个时期都始终不渝地坚持和维护人民健康权益。2009年4月，中共中央 国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出要“把维护人民健康权益放在第一位”。2016年召开的全国卫生与健康大会，提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”。

3.2 坚持政府主导，将健康融入所有政策

我国在实现“人人享有卫生保健的目标”过程中，一直实行政府主导，各部门协同推进，全社会积极参与策略。2016年召开的全国卫生与健康大会，将“健康融入所有政策”列入新形势下卫生与健康工作方针，中国政府从供给和需求两端发力，建立了由卫生健康、农业、教育、环境、人力资源社会保障等多部门参与的公共健康治理协调机制。

3.3 坚持以基层为重点的卫生健康工作方针

我国卫生工作方针从新中国成立初期“面向工农兵”到1997年的“以农村为重点”到2016年“以基层为重点”始终以人民群众、以基层为重点。2009年以来，中国政府按照“保基本、强基层、建机制”的原则，采取多种措施加强基层卫生服务体系建设，完善基层管理和运行机制。

3.4 坚持不断提升基层卫生工作者的能力

我国政府一直高度重视人才工作，近年来，通过全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、农村订单定向医学生免费培养、基层卫生人员岗位培训等途径，加强以全科医生为重点的基层卫生人才建设，并完善相关激励和保障机制。2010—2018年，中央财政累计投入近14亿元，为中西部乡镇卫生院招收培养了5万名定向本科医学生。

3.5 坚持新技术在基层卫生工作中的应用

通过建立智能化慢性病管理信息平台、应用家庭医生与签约居民互动信息平台、推广可穿戴设备、开展远程医疗等信息化技术，实现远程医疗支持、自我健康管理、危险因素干预、健康教育等服务。基层卫生工作人员借助信息化和智能手段对高血压和糖尿病患者进行管理，通过上级专科医生远程诊断、远程会诊和远程教学培训助力了医疗服务能力提升。

3.6 注重国际合作，参与全球卫生治理

我国政府承诺通过初级卫生保健的途径实现“人人享有卫生保健”的全球策略、“妇女儿童发展纲要”、“联合国千年发展目标”等，积极参与世界卫生组织、联合国儿童基金会、世界银行等国际组织合作。在实现本国人人享有健康的同时，我国积极参与全球卫生治理、推动构建人类命运共同体，助力广大发展中国家实现全民健康覆盖。

4 面临挑战及展望

我国在初级卫生保健领域取得的成效为实现全民健康覆盖奠定了坚实的基础。目前，中国及世界各国都在为实现全民健康覆盖(UHC)和三个“10亿人”目标而采取积极行动，但仍面临一些共同挑战，如城镇化进程加快、老龄化加速、慢性病的高发等，这些趋势的叠加效应也使得居民的健康需求出现新的变化[6]，需要更加有力的基层医疗卫生体系提供优质、安全、综合一体化以及可负担的医疗卫生服务。

我国仍需要在现有基础上持续不断地努力：一是继续加大对基层医疗卫生的投入，完善以强大的基层医疗卫生服务体系为重点的一体化整合型的服务提供体系。二是采取积极有效激励措施，增加基层医务人员岗位吸引力，加强以全科为主体的基层卫生队伍建设。三是改进医疗服务方式和质量，对全体居民提供覆盖全生命周期的、连续的、综合的初级卫生保健服务。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。