新中国70年卫生投入回顾与展望

万 泉 翟铁民 李 岩 郭 锋 柴培培 王荣荣 李 涛 陈春梅

国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044

投入是卫生健康事业改革发展的基本保障。[1]新中国成立70年以来，我国卫生投入不断增长，卫生健康事业持续发展，特别是新医改以来，政府主导的多元卫生投入机制不断完善，为推动卫生健康事业发展和深化医改提供了强有力支撑。党的十八大以来，面对卫生健康事业改革发展的新形势新变化，以习近平同志为核心的党中央高瞻远瞩，统筹谋划，在新世纪第一次全国卫生与健康上提出“要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上”，“政府投入要重点用于基本医疗卫生服务”[2]，在党的十九大上提出“实施健康中国战略”[3]，为全面建成小康社会奠定了坚实的基础。本文总结回顾了新中国成立70年国家卫生投入取得的成绩，分析研判了新时代下卫生投入面临的问题与挑战，并对未来一段时期卫生投入情况进行了展望。

1 卫生投入取得的成绩

1.1 卫生投入实现从缺医少药到迈向高水平投入的历史性跨越

1.1.1 投入规模跨越式发展

1952—2018年，我国卫生投入(即卫生总费用)从8.5亿元跃升至5.9万亿元，实际增长913倍，明显高于同期国内生产总值174倍的实际增长；卫生投入占GDP比重从1.3%提高到6.6%(图1)。人均卫生投入实际增长373倍，明显高于同期人均GDP的实际增长(70倍)。

图1 1952—2018年我国卫生投入变化

1.1.2 国际排名明显提升

进入新世纪以来，特别是新医改以来，在世界卫生组织194个成员国中，我国卫生投入占GDP比重排位由2008年137位提升至2016年98位，前进39位；人均卫生投入由120位提升至74位，前进46位(表1)。

表1 卫生投入指标世界排名

注：数据来源于世界卫生组织全球卫生费用数据库。

1.1.3 医疗卫生机构服务能力持续提升

不断增加的卫生投入，推动医疗卫生机构、人才队伍、机构床位数量、诊疗人次数等大幅提升，有效促进服务体系建设与服务能力水平持续提升，不断满足人民群众就医需要。数据显示，全国医疗卫生机构数量由1950年的8 915家增加到2018年的997 433家，增长110.9倍；医疗机构床位数由1950年的11.9万张增加到2018年的840.4万张，增长69.6倍；卫生技术人员数由1950年的55.5万人增加到2018年的952.9万人，增长16.2倍。[4]

1.2 以占全球不到9%的投入规模，基本解决了近20%人口的健康问题

我国用相对较少的卫生投入实现较高的健康产出。根据世界卫生组织最新统计数据，2016年我国人口占世界卫生组织所有成员国总人口的18.8%，卫生投入仅占8.2%(图2)。新中国成立以来，我国人民健康状况得到明显改善，为落实联合国健康相关可持续发展目标做出积极贡献，2018年我国人口的平均期望寿命达到77岁，比1949年的35岁提高了42岁；2018年全国孕产妇死亡率较1990年下降了79.4%，婴儿死亡率较1990年下降了87.8%。[5]可见，我国用不到世界1/13的卫生投入解决了世界近1/5人口的健康问题。

图2 我国卫生投入与人口规模和世界比较

1.3 21世纪以来，卫生投入结构持续优化，居民看病就医负担相对减轻

1.3.1 投入结构持续优化

投入结构上，2001年个人卫生支出占比曾高达60%，新医改以来政府卫生投入大幅增加，基本医疗保障制度基本覆盖全体城乡居民，2018年个人卫生支出占比降至28.6%，为近30年来最低水平，该比重在不到20年的时间里下降超过30个百分点，为国际上改善卫生筹资结构提供了典型案例(表2)。

1.3.2 患者负担相对减轻

卫生发展中心卫生费用核算数据显示，2017年，门诊费用中个人卫生支出占比从2012年69%下降到51%，下降18个百分点；住院费用中个人卫生支出占比从29%下降到27%。根据中国人口与发展研究中心数据测算，2018年建档立卡贫困人群医疗费用个人平均自付比例下降到10%以下。

1.4 新医改以来，政府主导的多元投入机制不断完善，为建立中国特色基本医疗卫生制度提供基本保障

新医改以来，政府和社会基本医疗保险等各筹资渠道的投入水平逐步增加，初步建立了政府主导的多元卫生投入机制，有力推动了卫生健康事业改革发展。

1.4.1 政府卫生投入持续增长，供需方投入结构趋于稳定

2018年政府投入规模增加到16 399亿元，是2009年(4 816亿元)的3.4倍，政府卫生投入占财政支出的比重上升到7.4%，比2009年增加1.1个百分点(图3)；坚持供需方兼顾的投入结构趋于稳定，2012财政对医疗卫生机构和医疗保障的投入占比分别为54.0%和46.0%，2018年分别为50.9%和49.1%。

表2 卫生投入结构(%)

注：数据来源于国家卫生健康委卫生发展研究中心(以下简称卫生发展中心)《中国卫生总费用报告》

1.4.2 基本医疗保险已成主要筹资渠道，商业健康保险成为重要补充渠道

2018年基本医疗保险基金收入(包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)达到21 327亿元，是2009年(4 493亿元)的4.7倍，占卫生投入比重达到36.1%，比2009年增加10.5个百分点；商业健康保险已成为重要的补充渠道，在卫生投入中的占比持续提升，由2009年的3.3%增长至2018年的9.2%(表3)。

表3 我国社会基本医疗保险基金与商业健康保险保费收入变化

注：社会基本医疗保险基金数据、商业健康保险保费收入数据分别来源于财政部、银保监会网站。

1.5 不同历史时期创造和建立了具有中国特色的投入政策，为全球卫生筹资贡献了中国智慧与经验

1956年社会主义改造完成后，政府进一步增加了对卫生事业的投入，并且不断降低收费标准，城市以公共财政拨款为主、农村以集体经济合作为主，充分体现了这一时期社会主义卫生事业的社会福利性质。在1974年世界卫生大会上，中国农村合作医疗和流行病预防控制方面取得的成绩备受世界关注，世界卫生组织和世界银行将此称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。[6]

改革开放后，针对当时社会事业“投入不足、效率低下、水平不高”等问题，从宏观层面在《“七五”时期卫生改革提要》中提出了“国家、集体、个人一起上”的思路，建立起了政府、社会、个人三方共同筹资模式，推动了卫生资源的快速增长，很大程度上满足了人民群众快速增长的医疗卫生服务需求。同时，这一时期医疗保障制度的建设取得突破，探索建立了城镇职工基本医疗保险制度。

2003年以来，尤其是新医改以来我国医疗卫生事业逐步回归公益性质[7]，“非典”之后强化政府投入责任，坚持预防为主的投入政策，进行了新中国成立以来规模最大的公共卫生体系建设，建成了全球最大的传染病疫情和突发公共卫生事件监测网；坚持“强基层”的投入政策，完善了覆盖城乡的基本医疗卫生服务体系，提高了人民群众基本医疗卫生服务的可及和公平；坚持“保基本”的投入政策，完善城镇职工医保制度，建立了新农合和城乡居民基本医疗保障制度、大病保险制度、疾病应急救助制度和医疗救助制度，筑牢全民基本医疗保障网底，基本实现了全民健康覆盖，建立起世界上规模最大的基本医疗保障网。

2 存在的主要问题与挑战

2.1 主要问题

2.1.1 投入结构有待进一步优化

2018年卫生投入中，大医院占比相对较高，基层医疗卫生机构占比相对较低。据卫生发展中心卫生费用研究结果，不同经济发展水平地区间，人均卫生投入水平差异较大，2018年东部地区最高(5 132元)，西部地区居中(3 981元)，中部地区最低(3 492元)；分省份看，人均投入最高的北京(11 609元)是最低的安徽(3 160元)的3.7倍，地区间配置不平衡问题较为突出。

2.1.2 稳定性与可持续性压力加大

新医改前后，政府卫生投入增速整体呈现较大波动，最高增速(2007年)与最低增速(2018年)差值高达近30个百分点，且近三年增速持续下降；部分中西部省份政府卫生投入占财政支出比重已超过10%，未来增长空间收窄。

2.1.3 个人卫生支出占比降幅趋缓

2018年个人卫生支出占卫生投入的比重为28.6%，比上年仅下降0.16个百分点，比2016年也仅下降0.17个百分点，远远低于“十二五”时期个人卫生支出占比年均下降1.2个百分点的幅度，如果这种态势得不到有效扭转，完成到2020个人卫生支出占比降到28%左右的目标存在较大挑战。

2.2 面临的新形势新挑战

新时代下宏观经济形势的变化与卫生健康事业改革发展的新要求等综合因素，如果应对处理不当，可能对卫生投入产生一定影响。具体包括老龄化、城镇化和疾病谱变化，将进一步推动卫生服务需求的增长，卫生投入在一定时期内仍将面临较大的增长压力；经济发展进入新常态，财政收支趋紧，但人民群众对医疗卫生服务的期待与要求越来越高，给财政卫生投入的可持续性带来一定挑战；我国地区间卫生健康发展不平衡、不充分问题较为严峻，面对推进健康中国建设目标任务，促进全民健康的制度体系待完善，调整和完善卫生投入政策尤为关键。

3 卫生投入展望

3.1 未来一定时期我国卫生投入仍将继续保持增长趋势

国家卫生健康委卫生发展中心预测结果显示：2020—2030年我国卫生投入年均增速预计为8.0%。预计2020年、2030年我国卫生投入规模分别达到7.1万亿元、15.3万亿元，占GDP的比重达6.9%、9.2%，人均卫生投入分别为5 051元、10 788元(表4)。

表4 2020年和2030年我国卫生投入预测结果

注：数据来源于卫生发展研究中心卫生费用预测研究。

3.2 建立以结果为导向的健康投入机制

转变卫生投入方式，提高资金使用效率，推动卫生系统高质量发展，实现从“以治疗为中心”向 “以人民健康为中心”的转变，建立以结果为导向的健康投入机制。具体举措包括：基于人群实际健康需求驱动卫生投入；卫生投入安排转向更注重产出与结果；明确不同筹资渠道的保障职责与范围；优化卫生投入资金配置，促进资源向更有效的预防和初级保健服务倾斜；以结果为导向进行健康投入绩效监测和评价。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。