经皮肾镜碎石术术中肾盂内压对预测术后感染的影响

刘小良 廖鑫鑫 黄鹏

摘要：目的  探讨经皮肾镜碎石术（PCNL）术中肾盂内压对术后感染的影响。方法  回顾性分析2017年12月～2018年2月我院79例行PCNL患者的临床资料，根据PCNL术后感染情况分为术后感染组（14例）和术后正常组（65例），比较两组临床特点及术中肾盂内压力变化对术后感染的影响。结果  两组年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、体重指数、结石大小及术中失血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组手术时间、IPP比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic分析结果显示，手术时间和IPP是PCNL术后感染的危险因素。ROC曲线分析结果显示，IPP最佳截断值为37.5 mmHg，敏感性為56.92%，特异性为96.89%，曲线下面积为0.865，95%CI：0.704～0.946;手术时间最佳截断值为59.92 min，敏感性为52.31%，特异性为92.86%，曲线下面积为0.821，95%CI：0.738～0.984。结论  术中肾盂内压及手术时间是PCNL术后感染的独立危险因素，因此需监控IPP，避免因IPP过高引起术后感染。

关键词：肾盂内压力;经皮肾镜碎石术;术后感染

中图分类号：R69                                    文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.021

文章编号：1006-1959（2019）24-0066-03

Effect of Intrapelvic Pressure during Percutaneous Nephrolithotomy

on Predicting Postoperative Infection

LIU Xiao-liang1，LIAO Xin-xin1，HUANG Peng1，LU Wen-bao1，2，ZHANG Liang1，ZHOU Hai-bin1，CAI Jun1，ZENG Quan1

（1.Department of Urology，Affiliated Hospital of Jiujiang University，Jiujiang 332000，Jiangxi，China;

2.Department of Urology，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Abstract：Objective  To investigate the effect of intrapelvic pressure on postoperative infection during percutaneous nephrolithotomy （PCNL）. Methods  The clinical data of 79 patients with PCNL in our hospital from December 2017 to February 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into postoperative infection group （14 cases） and normal postoperative group （65 cases） according to PCNL postoperative infection status. The clinical characteristics of the two groups and the effects of intra-pelvic pressure changes on postoperative infections were compared. Results  There were no significant differences in age， gender， history of hypertension， history of diabetes， body mass index， stone size， and blood loss during the two groups （P>0.05）. There was statistically significant difference in surgical time and IPP between the two groups （P<0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that operation time and IPP were risk factors for PCNL infection. The results of ROC curve analysis showed that the optimal cutoff value of IPP was 37.5 mmHg， the sensitivity was 56.92%， the specificity was 96.89%， the area under the curve was 0.865， and the 95% CI ： 0.704～0.94; the optimal cutoff value for operation time was 59.92 min，the sensitivity is 52.31%， the specificity is 92.86%， the area under the curve is 0.821， and the 95% CI ：0.738～0.984. Conclusion  Intraoperative renal pelvis pressure and operation time are independent risk factors for postoperative infection of PCNL. Therefore， IPP should be monitored to avoid postoperative infection due to high IPP.

Key words：Intrapelvic pressure;Percutaneous nephrolithotomy;Postoperative infection

肾结石（kidney calculi））是一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在肾脏的异常聚积所致，为泌尿系统常见疾病之一。目前，经皮肾镜碎石术（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）是治疗复杂性和较大肾结石常用的微创技术[1]，其通过经皮肾通路（顺行）进入肾收集系统;在手术过程中平衡肾盂内压力（intrarenal pelvic pressure，IPP）是治療的关键，过高的IPP可能导致PCNL术后发热和败血症等并发症[2，3]，严重影响患者的生活及生存质量。本文回顾性分析2017年12月～2018年2月我院经皮肾镜碎石的患者79例，探讨PCNL术中肾盂内压对术后感染的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性2017年12月～2018年2月九江学院附属医院东院泌尿外科79例因肾结石行PCNL患者的临床资料，根据PCNL术后感染情况分为术后感染组（14例）和术后正常组（65例）。纳入标准：①单纯肾输尿管上段结石≥20 mm;②复杂多发肾结石;③铸型结石。排除标准：①合并输尿管中下结石或输尿管梗阻;②输尿管导管无法逆行插入肾盂;③年龄≤18岁;④既往有PCNL术病史。

1.2方法

1.2.1手术和检测肾盂内压力方法  在全身麻醉下，患者取截石位，并在膀胱镜引导下将6Fr开放式输尿管导管置于肾盂中。通过尿动力学机器分析仪Solar（Turkey）连接6Fr输尿管导管监测IPP大小，并通过同侧胁腹区域的压缩观察正弦压力描记，术前IPP均调整为零[7，8]，测压系统每5 s采集1次数据，术中取平均IPP并记录。留置F16～F18导尿管和输尿管导管固定，然后将患者改为俯卧位以进行PCNL，在超声引导下经腋后线第12肋下或11肋间选择最佳穿刺位置，经肾盂穹窿部向目标肾盏穿刺成功后，留置导丝。采用三步扩张法筋膜扩张器扩张至F24，并通过钬激光碎石。术中结石碎石通过镜鞘冲出，检查视野内结石清除干净及无损伤后退镜。通过PCNL术后1 d患者体温>38℃，且血象提示中性粒细胞百分比及白细胞上升定义为PCNL术后感染。

1.2.2数据收集  收集患者临床资料，包括年龄、性别、体重指数、高血压史、糖尿病史及结石大小、手术时间、术中失血量。术中失血量通过术前血红蛋白和术后复查血红蛋白差值估计。

1.3统计学分析  采用SPSS 17.0软件包进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验。采用双变量非条件Logistic多因素分析PCNL术后感染的影响因素。绘制受试者工作特性曲线（ROC）评估相关因素预测PCNL术后感染的价值。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床资料比较  两组年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、体重指数、结石大小及术中失血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组手术时间、IPP比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2多因素Logistic分析PCNL术后感染的影响因素  以PCNL术后感染为因变量，临床资料为自变量，结果显示手术时间和IPP是PCNL术后感染的危险因素，见表2。

2.3 ROC曲线分析肾盂内压力和手术时间预测PCNL术后感染的价值  ROC曲线分析结果显示，IPP最佳截断值为37.5 mmHg，敏感性为56.92%，特异性为96.89%，曲线下面积为0.8653，95% CI：0.704～0.946;手术时间最佳截断值为59.92 min，敏感性为52.31%，特异性为92.86%，曲线下面积为0.821，95% CI：0.738～0.984，见图1。

3讨论

PCNL术是治疗复杂性肾结石的标准治疗方法，其术后并发症发生率约15%，主要并发症包括出血、发热、肾盂肾炎、全身炎症反应综合征（SIRS）和败血症[4，5]，其中以感染性并发症最为严重，可能导致住院时间延长、转入重症监护室增多，进而增加医疗费用[6]。

常规PCNL术后死亡率较低，约为0.5%[4]，而全身性尿脓毒症高发病率和PCNL死亡率相关[7]。PCNL术后感染性并发症的危险因素包括感染性结石、尿培养阳性及肾盂内冲洗液培养阳性[8-10]，但PCNL感染并发症的确切机制尚不清楚，目前主要认为是由于细菌或细菌壁组分（如灌注液中的内毒素）的全身吸收所致。杨嗣星等[11]研究发现，在行输尿管软镜钬激光碎石术中存在肾盂内高压现象，进而增加患者术后发热风险，因此建议术中监控灌注力。张华等[12]研究认为，在行输尿管软镜碎石术时，使用直径较大的输尿管软镜通道鞘更有利于出水及降低肾盂内压，减少术后炎症感染。谢国海等[13]研究结果表明，采用镜鞘比<0.80的镜鞘组合及适当的灌注压可保持PCNL术中安全的肾盂内压。Loftus CJ等[14]研究发现，在受感染的肾盂内动物模型中，Mini-PCNL与更高的IPP和更高的术后感染风险相关。

本研究结果显示，两组年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、体重指数、结石大小及术中失血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;s术后感染组手术时间长于术后正常组、IPP高于术后正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic分析结果显示，手术时间和IPP是PCNL术后感染的危险因素。ROC曲线分析结果显示，IPP最佳截断值为37.5 mmHg，敏感性为56.92%，特异性为96.89%，曲线下面积为0.865，95% CI：0.704～0.946;手术时间最佳截断值为59.92 min，敏感性为52.31%，特异性为92.86%，曲线下面积为0.821，95% CI：0.738～0.984，与Suzuki T等[15]研究结果一致，说明IPP>30 mmHg时，可促进肾盂静脉回流;IPP过高或更长的手术时间与术后发热相关。

综上所述，术中肾盂内压及手术时间是PCNL术后感染的独立危险因素，因此需监控IPP，避免因IPP过高引起术后感染的风险。

参考文献：

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[14]Loftus CJ，Hinck B，Makovey I，et al.Mini versus Standard Percutaneous Nephrolithotomy：the impact of sheath size on intra-renal pelvic pressure and infectious complications in a porcine model[J].Journal of Endourology，2018，32（4）：350-353.

[15]Suzuki T，Seki S，Hiramoto K，et al.Hyperactivation of Nrf2 in early tubular development induces nephrogenic diabetes insipidus[J].Nat Commun，2017（8）：14577.

收稿日期：2019-7-18;修回日期：2019-7-28

编辑/杜帆