轻微胸壁损伤致心脏挫伤死亡1例

（南方医科大学法医学院，广东 广州 510515）

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

王某，男，38岁，某年11月23日凌晨01：00许，受多人持械殴打全身多处后昏迷倒地。02：00许被送至某医院抢救。入院查体：呼吸、频率、脉搏、血压均为0，体温34.4℃，神志丧失，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），对光反射消失。鼻部挫裂，创口活动性出血，左肘关节处肿胀。既往无高血压、糖尿病史，无手术史。予心肺复苏，经抢救约30 min，王某恢复自主心搏（房颤，心率150～160次/min）和自主呼吸，血压16.0/12.0kPa（120/90mmHg），多巴胺10μg·kg-1·min-1静脉滴注。复苏后完善相关检查，床边心电图示：房颤，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVL、AVF、V2～V6导联示ST段压低，AVR导联示ST段抬高。头、胸、上腹部CT示：鼻骨骨折（双侧上颌窦、鼻骨及鼻中隔多发骨折），鼻旁窦积血，余未见明显急性病变。实验室检查示心肌酶、电解质和凝血功能异常。给予持续抢救，但患者病情危重，症状进行性加重，出现中枢性高热、中枢性呼吸循环衰竭、严重电解质紊乱、凝血功能障碍等多器官功能衰竭，于24日00：46抢救无效宣告临床死亡。

死亡诊断：呼吸心搏骤停。心肺复苏术后：脑外伤（脑干损伤？迟发性颅内血肿？）；缺氧性脑损害；中枢性循环衰竭，多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、神经、肾）；呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；心律失常（心房颤动），恶性心律失常？鼻骨骨折，全身多处皮肤挫伤。

1.2 尸体检验

尸表检查：鼻骨多发骨折并周围软组织出血，左肘部裂创，左腰部挫伤，左大腿外侧、右膝部擦伤；胸部正中偏左侧见长2.2cm的线性擦伤（图1），背部及其他部位未见异常。

图1 胸壁线性擦伤

尸体解剖：硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下隙、脑实质均未见出血，小脑扁桃体轻压迹。心脏肥大（425g），左心室壁肥厚，厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm，室间隔厚1.2 cm；各瓣膜完好，三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、主动脉瓣分别为10 cm、7 cm、9 cm、6.5 cm；左、右冠状动脉及其主要分支管壁未见明显增厚。前室间沟与冠状沟交叉偏左0.5 cm处对应左心室内膜下见约0.3 cm×0.3 cm×0.2 cm出血（图2A），左心室前下壁心内膜下见约0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm出血（图2B），室间隔上段左心室面心内膜下及心肌见3.5cm×1.4cm×2.0cm出血（图2C）。

组织病理学检验：脑水肿，脑干未见出血等异常。左心室壁及室间隔大量心肌细胞肥大，心内膜下出血区域心肌纤维断裂，心肌细胞胞核及横纹消失，片状收缩带坏死，广泛性心肌间质出血、水肿，间质少许中性粒细胞浸润；传导系统未见异常。弥漫性肺水肿。肺间质小血管、肾小球广泛微血栓形成。脑、肺、脾等小动脉管壁未见明显增厚。余组织器官检查均为阴性。

图2 3处心内膜下出血

毒（药）物检验：乙醇、正丙醇及常见毒（药）物检验结果为阴性。

法医病理学诊断：（1）多发心脏挫伤，心脏肥大（425g）；（2）鼻挫裂伤、鼻骨多发骨折并周围软组织出血，全身多处小挫擦伤；（3）弥漫性肺水肿；（4）肺间质、肾小球微血栓形成。

1.3 鉴定意见

王某在心脏肥大的基础上，因心脏挫伤致急性心力衰竭而死亡。

2 讨 论

本案尸体检验前预期与最终鉴定意见之间存在差异。根据委托方提供的案情，死者在遭受外伤后短时间内呼吸、心搏、血压均为0，入院治疗1d后宣告死亡。临床检查除鼻骨骨折及相对轻微的多处挫擦伤外，未见脑挫伤、出血及明显胸部外伤。故在尸体检验前，推测脑干损伤或自身患有原发性心脏疾病的可能性大。但尸体检验排除颅骨骨折、脑出血、脑干损伤等，且脑疝不明显，镜下未见脑原发性疾病及脑干挫伤；心脏除质量偏重（425 g）、左心室壁稍厚（1.4 cm）外，亦未见冠心病、高血压、心肌病等心脏原发性疾病。故鉴定重点在所发现的3处心内膜下出血上。

实践中，引起心内膜下出血的原因有很多，如中毒、心肌梗死、濒死期出血、心肺复苏、心肌缺血再灌注以及心脏挫伤出血等[1]。本例经案情调查及血液检查排除中毒，未见引起心肌梗死的原发性疾病，故予以排除。鉴别难点在于：（1）濒死期心内膜出血，多由濒死期交感神经兴奋和大量儿茶酚胺释放导致，出血部位最常位于室间隔上部，且以左心室面居多[2-3]。本例1处心内膜下出血位于室间隔上部，2处位于左心室面，确是濒死期出血的多见位置。但不可忽视的是本例患者表现为伤后立即昏迷、倒地，短时间内心搏、呼吸骤停，无法忽略心脏原发性损害3处心内膜下出血均不仅局限于心内膜下，特别是室间隔上部出血，除心内膜外，还几乎累及全层室间隔心肌细胞，且出血部位对应镜下表现符合心肌挫伤24h可出现的病理学改变[4]。（2）心肺复苏、心肌缺血再灌注导致的心内膜下出血。心肺复苏使得缺血的心肌再灌注，也可导致心内膜下出血，但这种出血一般比较局限且不累积全层心肌，其心肌收缩带坏死范围与再灌注面积一致[5]。而本例出血并不局限于心内膜下，心肌收缩带坏死范围局限于出血部位及周边，与再灌注面积不一致，不符合心肺复苏后心肌缺血再灌注损伤导致的心内膜下出血。综合分析，认为本例的心内膜下出血符合心脏挫伤所致。后经委托方进一步调查，案发凌晨时分路灯灯光较暗，受害人被多名嫌疑人追逐，逃跑时侧身倒地后翻身仰卧，众人遂上前围殴。虽不能明确具体击打位置，但可以证实其受伤部位均为仰卧时可击打到的位置（面部、胸部、腰、四肢等）。当钝性暴力直接作用于心前区或背部时，心脏受到来自胸骨、脊柱的冲击伤和（或）对冲伤从而造成挫伤。当钝性暴力直接挤压胸廓时也可造成心脏挫伤，挫伤部位与受力面一致[6]。故分析认为：（1）死者胸部正中偏左侧长2.2cm的线性擦伤与心脏挫伤、出血位置对应；（2）死者身材偏胖，尸体检验见脂肪厚、胸肌发达，加之事发在冬天衣着较厚，虽实际作用力存在，但力的作用效果在体表的表现轻微；（3）死者心脏肥大，肥大的心肌细胞耗氧增多，在应激状态下更是加重氧的供需矛盾[7]；（4）受害人遭受多人殴打，鼻部及全身多处软组织损伤使机体处于剧烈应激状态，兴奋交感系统并促进机体释放大量儿茶酚胺，既可加重对心肌细胞的毒害，也是造成多器官功能障碍的高危因素[8]。

在鉴定实践中，心脏挫伤往往伴有严重的胸壁软组织挫伤或胸骨、肋骨骨折，胸壁轻微损伤甚至无损伤的情况很少[6]。心脏挫伤的诊断目前尚缺乏统一、理想的标准[9]。即使胸壁损伤很严重，心肌出血、坏死也不能轻易诊断为心脏挫伤[10]。只有经充分调查案情，排除其他死因，鉴别中毒、心肌梗死、濒死期心内膜下出血，或心肺复苏、缺血再灌注损伤的前提下，才可考虑心脏挫伤。