双侧输卵管异期复孕1例

周 巧

（重庆市梁平区妇幼保健计划生育服务中心，重庆 405200）

1 病历报告

患者，23岁，已婚，因宫外孕术后30天，阴道流血12天，发现'左附件包块'12小时，于2018年09月01日00时10分急诊入院。患者既往月经规则，14岁3-4/30天，量多，无痛经。末次月经：2018-06-04。入院前30天，患者因'停经43天，腹痛伴不规则阴道流血5天'就诊于我院，彩超提示'宫内未见明显孕囊，右附件区混合性占位（大小约3.5 cm×2.5 cm），盆腔积液（异位妊娠？）'；血HCG1935 mIU/ml，门诊以'异位妊娠，盆腔炎性疾病？'收入妇科。体格检查：T36.9℃，P90次/分，R20次/分，BP100/64 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，被动体位，心肺正常。腹软，下腹压痛、右侧明显，无反跳痛，腹肌稍紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，粘膜色泽正常，可见暗红色血液；宫颈光滑，有举痛和摇摆痛；子宫水平位，正常大小，活动，界清，质软，无压痛，右侧附件区扪及增厚、有压痛，左侧附件区未扪及明显异常，无压痛。于入院当日12时急诊行剖腹探查术，术中见盆腔积血量约400 ml，子宫位于盆腔中央，大小形态基本正常，右侧输卵管壶腹部增粗约3.5 cm×2.5 cm，表面紫蓝色，伞部周围有血凝块附着，左侧输卵管外观形态正常，其伞部部分与盆底腹膜粘连，左右卵巢外观未见明显异常。依据探查结果，行右侧输卵管开窗取胚术+盆腔粘连松解术。手术顺利。术后检查标本见绒毛组织，标本留送病检。术后予以抗炎、对症治疗。术后第三天复查血HCG99.94 mIU/ml（住院号：63231），病检结果示'右侧输卵管内容物镜下查见绒毛组织'（病检号：2013-3046），术后第六天切口Ⅰ期愈合出院。嘱患者门诊随访血HCG每周一次至正常为止，未遵医嘱。入院前12天，患者无明显诱因出现阴道流血，色暗红，量同月经量，含少量凝血块，无腹痛及肛门坠胀，无恶心、呕吐，无头昏、眼花等不适，未诊治。入院前1天，患者无明显诱因阴道流血较前增多，（每日用卫生巾4～6个，原每日用卫生巾2～3个），鲜红色，伴左下腹持续性胀痛，阵发性加重，能忍受，伴肛门坠胀，无其它不适，术后其丈夫外出务工，否认术后性生活史。入院前12小时，患者再次于我院就诊，行彩超检查提示'左附件区异常回声（大小约44 cm×22 mm）'，血HCG4283 mIU/ml，门诊以'异位妊娠'收入妇科。体格检查：T37.0℃，P 126次/分，R 21次/分，BP 108/78 mmHg。自动体位，神志清楚，情绪激动，查体欠合作。颈软，双侧甲状腺肿大Ⅰ度，双肺未闻及明显干湿罗音。心脏浊音界不扩大，心率126次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。下腹正中见一长约7 cm纵行手术瘢痕。腹部平软，全腹有压痛，左侧明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，粘膜色泽正常，可见暗红色血液；宫颈光滑，有举痛和摇摆痛；子宫水平位，正常大小，活动，界清，质软，无压痛，左侧附件区扪及增厚、伴压痛，右侧附件区未扪及明显异常，无压痛。于入院当日下腹疼痛加重，再次急诊行剖腹探查术，术中见盆腔积血量约200 ml，鲜红色，子宫位于盆腔中央，大小形态基本正常，左侧输卵管壶腹部增粗约4.5×2.5 CM，表面紫蓝色，伞部有活动性出血，右侧输卵管、左右卵巢外观未见明显异常。请家属入手术室观看左输卵管病变和右输卵管外观正常，决定行左侧输卵管开窗取胚术。取出内容物见绒毛组织，交家属过目后送病检，术后予以抗炎、对症治疗，查甲功示：FT3:10.89 Pmol/l，FT4:14.46 Pmol/l，TSH:＜0.005 mol/l，TRAb:＞40.0 IU/l;术后第三天复查HCG35.5 mIU/ml（住院号：64471），病检结果示'左侧输卵管内容物镜下查见绒毛组织'（病检号：2018-3495），术后第七天切口Ⅰ期愈合出院，嘱患者门诊随访血HCG每周一次至正常，内分泌科治疗甲亢，术后13天复查血HCG1.79 mIU/ml.。

2 讨 论

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床并发育，是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。其种类以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，占78%；少部分有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠、子宫角部妊娠等[1]；少见的有阔韧带妊娠、重复性异位妊娠、宫内外复合妊娠、辅助生育技术后异位妊娠；罕见的有腹膜后妊娠、子宫壁妊娠、子宫小囊妊娠、阴道妊娠、脾脏妊娠、子宫峡部妊娠、子宫切除术后异位妊娠、持续性输卵管妊娠、多胎异位妊娠；而此例为双侧输卵管异期复孕，目前国内未见此报道。其可能发病机制：首先发生异位妊娠主要原因为输卵管炎症，系流产和分娩感染引起输卵管周围炎。正常妊娠当受精卵在宫内着床以后，随着妊娠进展，滋养细胞分泌大量的绒毛膜促性腺激素，妊娠黄体分泌大量的孕激素和雌激素，该激素既能维持妊娠，又能抑制下丘脑—垂体—卵巢轴调节，所以整个孕期卵巢功能基本处于稳定，卵巢内无卵泡发育和排卵现象。但大量的绒毛膜促性腺激素有可能使卵泡发育和排卵现象，精子也可通过宫腔入输卵管，由于孕期输卵管蠕动减少[2]，加上该患者于2018年3月自然流产一次，术中见输卵管伞部部分炎性粘连，影响输卵管蠕动，胚胎易于着床于输卵管内；其次该患者甲状腺功能亢进，血液中甲状腺激素分泌增加，抑制下丘脑—垂体—卵巢轴调节，导致卵巢分泌孕激素和雌激素减少，前次自然流产和此次双输卵管异期复孕可能与此有关。该病例诊断明确：①均有不规则阴道流血病史；②均有内出血体征；③血HCG值均高（第一次入院血HCG1935 mIU/ml，术后第3天血HCG99.94 mIU/ml，第二次入院血HCG 4283mIU/ml，术后第3天血HCG35.0 mIU/ml）；④阴道彩超均提示宫内未见明显孕囊，附件包块（第一次，右附件区混合性占位；第二次左附件区异常回声）；⑤术中病变输卵管内容物肉眼均见绒毛组织；术后病检均证实胎盘绒毛组织。异位妊娠治疗包括期待疗法、药物治疗、手术治疗。该患者倘若严格按照出院医嘱每周复查血HCG，一旦发现增高，立即处理，可能避免手术治疗带来的创伤，增加不孕的机会。