宫内合并宫外孕腹腔镜手术的护理

卫美华

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

随着人类辅助生殖技术(ART)的迅速发展，使无法自然受孕的妇女实现了生儿育女的愿望。宫内外同时妊娠(heterotopic pregnancy，HP)，是指双卵双胎一个着床于宫内，另一个着床于子宫腔外并同时发育的一种特殊的多胎妊娠[1]。而随着腹腔镜技术的广泛应用，使这类患者在受到损伤小的同时能够得到更好的妊娠结果，患者经过了我们的治疗、护理，不但治疗了宫外孕， 而且宫内保胎成功。2016年1月-2018年11月，笔者所在单位共收治18例HP患者，经过治疗和护理得以继续宫内妊娠，现将护理体会报道如下：

1 临床资料

选择2016年1月-2018年11月，我院收治的宫内合并宫外孕患者18例。年龄段24-40岁，平均31.72±4.87岁；停经37-99天，平均55.72±16.95天；住院天数3-6天，平均3.61±0.92天。18位患者均行腹腔镜手术，其中3位患者行单孔腹腔镜；宫内合并壶腹部妊娠13例，合并峡部妊娠2例，合并宫角妊娠1例，合并卵巢妊娠1例，合并输卵管残端妊娠1例，其中有4例患者曾行一侧输卵管切除术；18例患者中因IVF妊娠14例，自然妊娠4例。患者出院后均嘱咐患者门诊建卡，高危产科门诊定期产检，如有发热、腹痛及阴道流血、流液及时就诊，定期随访做B超检查及产前检查。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

资料中有14例患者行IVF术，当胚胎移植术后成功受孕，患者及其家属的喜悦是不言而喻的。而现在宫内孕合并宫外孕，她们势必会担心。担心手术和麻醉是否会导致宫内胎儿流产，害怕手术疼痛和意外以及术后伤口愈合情况，担心胎儿能否继续妊娠，从而使患者产生恐惧、焦虑情绪。护理人员应全面了解患者的病史、目前病情，主动和患者及家属沟通，耐心地向患者解释病情，介绍以往手术成功的例子，向患者表明腹腔镜手术的安全性，并且是保住宫内胎儿的唯一途径，介绍主刀医生情况，以减轻患者的紧张情绪，配合手术。解释所用药物的安全性，明确告知医生所用的药物对胎儿是没有影响的，耐心解答患者提出的问题，缓解其焦虑情绪，讲解术后注意事项，使患者配合治疗，建立良好的护患关系；同时和患者家属沟通，使患者放松心情，尊重患者的隐私权，让患者产生安全、放心的舒适感。

2.1.2 术前准备

完善术前各项常规准备，如备血、血常规 、出凝血、血HCG等，并在术前再次遵医嘱复查 B超。术前备皮注意脐部清洁，协助患者更换衣裤，并嘱患者禁食、水。术前肌肉注射黄体酮40mg，安胎治疗。

2.1.3 观察病情

严密监测患者的体温、生命体征及血氧饱和度的变化。观察有无贫血症状即面色、唇周及甲床颜色变化，同时注重患者有无腹痛及阴道流血、流液主诉以了解病情。

2.2 术后护理

2.2.1 全麻后护理

18例患者均行全麻腹腔镜手术，患者手术回病房后及时向麻醉师了解术中情况，持续6小时 3L／min低流量吸氧，平卧6小时，禁食水6h。遵医嘱每30 min测生命体征及血氧饱和度，2h待病情平稳后，每小时测1次连续6次。如有异常情况及时告知医生并进行相应处理。指导患者及家属主动或被动床上运动，防止术后深静脉血栓形成。

2.2.2 手术切口的护理

随着孕周增加患者子宫逐渐增大，导致腹壁的张力增加，影响了腹部切口愈合。注意观察切口有无渗血、渗液及切口裂开等情况。观察伤口有无渗血、渗液，如有渗出应及时更换敷料，保持伤口清洁、干燥。如有引起腹内压增高的因素，应及时处理，并加用腹带保护切口，防止发生切口裂开。

2.2.3 导管护理

患者术后常规留置尿管24小时及外周留置针,其中4位患者术后留置有腹腔引流管。(1)保持尿管引流通畅，无扭曲受压，记录尿液色、质、量，会阴护理每日2次，严格无菌操作，防止逆行感染。(2) 留置针护理：观察补液是否通畅，穿刺点有无渗血、渗液，穿刺点周围皮肤情况。若敷贴有卷边或渗血及时更换。(3)术后有腹腔引流管的患者，应注意保持引流管的通畅，观察引流的色泽、性质及量，保持引流口周围皮肤的清洁，如24～48 h无引流液流出，检查引流管无堵塞即可缓慢拔除引流管，拔管时嘱患者作胸式呼吸，禁止腹式呼吸，以防拔管时对子宫的刺激，引起子宫收缩而诱发流产或早产。

2.2.4 疼痛护理

术后使用《疼痛程度数字评估量表》或《面部表情疼痛评估量表》及时准确做好疼痛评估，疼痛评分≥5分，及时通知医生，遵医嘱用药，并观察疗效。向患者解释疼痛的原因，并教会患者咳嗽时注意保护伤口方法。保持室内安静，创造良好的休息环境 。

2.2.5 保胎护理

一旦确诊患者是宫外宫内同时妊娠，且要求保留宫内胎儿时，宜尽早采用腹腔镜手术处理宫外妊娠，避免发生内出血。并且由于腹腔炎症和手术创伤等因素对子宫的刺激，术后容易导致孕妇流产或早产。护理应严密观察有无腹痛，阴道出血及流液情况，及时发现患者是否先兆流产。注意胎动和胎心情况，并采取积极的保胎措施，还应定期进行B超检查，监测宫内胚胎发育情况。指导患者尽量卧床休息，禁止性生活。注意个人卫生，保持会阴部清洁干燥。不做任何增加腹压的活动。

3 讨 论

3.1 HP的发生率及病因

HP是指宫内妊娠和宫外妊娠同时存在的一种病理状态，自然妊娠下发生率较低，约为1／10万[2]。辅助生殖技术的应用，其发病率较自然妊娠高100倍。IVF移植为了提高患者的受孕率，常规会植入宫腔2～3个胚胎，这无形中增加了宫内妊娠合并宫外孕发生的可能性[3]。我们报道的18例病例中有14例为辅助妊娠外，其余4例为自然妊娠，14例IVF中4例有过输卵管手术史，18例患者中10例术中发现盆腔粘连严重，说明除ART技术是其发生的原因外，盆腔炎症导致的输卵管功能不良也可能导致HP的发生。

3.2 HP的诊断

在宫外孕未破裂之前，HP的临床症状与宫内妊娠相同，一旦宫外孕破裂则与单纯异位妊娠的表现相似。超声在该病的诊断中有一定的价值。本文18例病例均在宫外发现边界模糊中低混合回声包块，18例病例中有1例已达妊娠12周，故超声检测在观察宫内胎儿情况的同时，也不能忽视对子宫以外，特别是双侧附件的检查，以免漏掉合并宫外妊娠的可能。IVF—ET后由于常规监测血B—HCG 和行B超检查，可以及时发现妊娠并发症，促使异位妊娠能够早期诊断并得到及时治疗，有效降低异位妊娠的死亡率。

3.3 HP的处理

根据妊娠周数及患者是否要求保留宫内妊娠等因素综合考虑HP的治疗方案。本文的18例均要求保留宫内妊娠，遂采取了腹腔镜手术治疗的方法。在腹腔镜手术切口位置的选择上，根据不同孕周子宫底的位置，一般选择宫底部偏上的切口，既有利于手术探查中附件区域的暴露，又能尽可能减少对妊娠子宫的机械性刺激。术后诱发流产的另一原因是疼痛，遂在术后根据疼痛评估≥5分者给予曲马多镇痛，同时给予硫酸镁、利托君等保胎治疗，患者术后未有流产发生。

对于通过辅助生殖技术妊娠后发生HP的患者，如何有效地终止宫外妊娠，同时得以继续宫内妊娠是目前面临的主要难题。正确宣教、按时就诊，从而能够做到早期诊断，是治疗和护理的关键。本研究18例病例表明，治疗宫内孕合并宫外孕可选择腹腔镜手术。术前与患者和家属耐心解释沟通，积极完善术前常规准备，并在术后积极保胎治疗，对宫内妊娠的良好结局有重大意义。