大疱表皮松解型药疹患者的护理体会

袁 越

（中国人民解放总医院第七医学中心，北京 100700）

大疱表皮松解型药疹又称中毒性表皮坏死松解症（TEN），是一种严重、罕见的急性皮肤黏膜疾病，是药疹中最严重的一型，其发病急，皮疹初起于面、颈、胸部发生深红色、暗红色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身，红斑基础上出现大小不等的松弛性水疱及表皮松解，呈烫伤样表现，若继发感染可引起败血症，预后严重[1]。发病机理为药物代谢异常和免疫异常，严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等而死亡，病死率达25%～40%[2]。有效的护理是治疗大疱表皮松解型药疹的重要组成部分，我科从2004年至今收治了8例患者，经过抗过敏药物、应用糖皮质激素、解痉、祛痰、营养支持、保护创面、抗感染、丙种球蛋白、输血浆等治疗和精心护理，除1例患者转入ICU后死亡余均好转痊愈出院。现将护理体会分析如下。

1 临床资料

本组患者8例，男2例，女6例；年龄最大56岁，最小20岁。其中合并糖尿病1例，重症多形红斑、肾功能不全、肺部感染1例。3例在发病前使用过青霉素类药物，2例使用过磺胺类药物，1例使用保肝类药物，2例使用镇静药物。此病发病急，变化快，病情重，积极地治疗和精心护理是关键，通过抗过敏、应用糖皮质激素、解痉、祛痰、营养支持、保肾等综合治疗，除1例合并重症多形红斑、肾功能不全、肺部感染的患者转入ICU后死亡，余均好转痊愈出院。

2 护 理

2.1 密切观察病情变化

由于患者皮损面积大，渗液多，液体的大量丢失，又有创面感染，极易发生败血症、电解质紊乱、肝肾功能衰竭，所以应密切管患者的意识、精神状态、皮疹变化、尿量、生命体征、创面分泌物情况、水疱的数量及出现速度，口腔黏膜有无溃疡、白色伪膜[3]等，记24小时出入量，如发现异常及时报告医生给药对症处理。

2.2 预防感染

将患者安置在单人房间，严格限制探视人员，避免交叉感染，安排专人护理小组，医护人员进入病房穿隔离衣、戴口罩[3]。每日开窗通风，保持室内空气清新。室内每日紫外线消毒2次，每次1小时；室内地面、物体表面每日用500 mg/L含氯消毒剂擦拭3次。备足床单、被套、病衣，均用高压蒸汽消毒使用，保持床单位的清洁、干燥。因患者皮损面积大、长期卧床，需每2小时翻身、扣背1次，以防患者发生坠积性肺炎。

2.3 皮肤护理

每日用碘伏无菌纱布为患者大换药3次，换药时因患者需要暴露整个身体，需保持室内温度在22～24℃，预防感冒。换药时严格无菌操作，动作轻柔。换药后用绷带包裹全身，以防纱布块脱落；再次换药时，先将纱布用生理盐水打湿，保护创面，全身剥脱的皮肤不要撕掉，尽量保持其完整性。

2.4 皮损的暴露疗法

因患者皮损面积大，全身大疱，盖上沉重的被褥会压迫、摩擦皮损，使之加重皮损面积，可使用支被架撑起被褥，暴露创面，减少创面的摩擦和感染机率。

2.5 高热护理

患者应全身皮损面积大，感染重，持续高热，物理降温为主，禁用解热药物，以免引起再次过敏。可在头部及全身大血管处放置冰袋，冰袋用无菌巾包裹，以防局部冻伤。患者持续高热不退，遵医嘱静脉输注抗感染药物或吲哚美辛栓纳肛，及时退热。

2.6 眼部护理

因患者出现上下眼睑表皮糜烂，结膜充血，分泌物增多，双眼不能睁开，眼部护理就显得格外重要，给予生理盐水冲洗双眼，3次/日，交替使用泰利必妥滴眼液、可的松滴眼液，1次/2小时，及时清除分泌物。睡前用红霉素眼膏，并用无菌纱布覆盖。

2.7 口腔护理

患者因口腔内糜烂、水疱、分泌物较多、口唇出血，疼痛难忍，无法刷牙，极易发生细菌感染，指导患者家属三餐前后、睡前均用呋喃西林溶液漱口为患者漱口。

2.8 鼻腔护理

患者因鼻腔糜烂、结痂严重影响呼吸，应用生理盐水棉球清洗湿润痂皮，然后用无菌镊轻轻夹出，用复薄油滴鼻剂滴鼻，3次/日，防止鼻粘膜粘连，保持呼吸道通畅。

2.9 会阴、肛周护理

因患者长期卧床，会阴、肛周护理极为重要。女性会阴部用生理盐水清洗，然后再用0.5%稀碘伏消毒，3次/日，保持其清洁干燥。男性患者应注意包皮内等褶皱部位的隐藏污垢，阴茎及阴囊皮损处用刺激小的碘伏无菌纱布包裹，避免组织粘连。保持大便通畅，防止便秘。

2.10 用药观察及注意事项

①及早足量使用糖皮质激素是降低病死率的前提。该病患者需短程大剂量激素，静脉滴注80 mg/天，当症状明显改善并无新发皮疹时可遵医嘱逐渐减量。使用糖皮质激素有一定的副作用，在护理过程中，应仔细观察有无加重感染，破溃的黏膜有无真菌感染等，监测血压、血糖；注意观察有无腹痛、黑便、肠鸣音亢进、并判断有无诱发消化道出血等症状[3]。②免疫球蛋白，4℃冰箱保存，输注时提前取出置于常温下复温，前后均用生理盐水冲管，不可混入其他药物，控制输液滴速60滴/分以下。

2.11 饮食护理与营养支持

①患者因大量表皮脱落、渗液、蛋白需求量大，宜少量多餐流质饮食，进食易消化、营养丰富的高蛋白、高维生素食物，忌油炸、油腻、坚硬、辛辣刺激性食物，鼓励患者多饮水。

②因口腔内糜烂、水疱、口唇出血，患者疼痛难忍，进食少，无法达到所需营养，需鼻饲进食或大量静脉输入营养药物，即安素肠内营养液或立适康，鼻饲；中/长链脂肪乳、复方氨基酸注射液、静注免疫球蛋白或人血白蛋白，脂溶性维生素静脉输入。

2.12 静脉输血注意事项

因患者红细胞、血红蛋白均偏低，给予输注悬浮红细胞、新鲜血浆，注意事项如下：①输血时须两人核对无误后方可输入。如为库血，必须认真检查库血质量。②血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过30分钟。输入两瓶以上血液时，两瓶血之间须输入少量等渗盐水。③输血时，使用精密输血器。血液内不得随意加入其它药品，如钙剂、酸性或碱性药品，高渗或低渗液，以防血液凝集或溶解。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。④输血过程应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。⑤输血过程中，应密切观察有无局部疼痛，有无输血反应，如有严重反应，应立即通知医生，停止输血，并保留余血以备检查分析原因。⑥输血后将血袋保存于2～8℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查用。

2.13 静脉留置针的护理

①因患者皮损面积大，应安排穿刺技术过硬的护士操作。②使用静脉留置针，避免每天频繁穿刺，增加感染机会和患者的痛苦。③穿刺时应止血带不可直接接触皮肤，应用无菌纱布包裹后再操作。④穿刺成功后，应用无菌纱布及绷带包裹固定。⑤必要时行中心静脉导管，严格无菌操作，穿刺点每日用碘伏消毒1次，无菌纱布覆盖固定。

2.14 鼻饲的护理

因口腔内糜烂、水疱、口唇出血，患者疼痛难忍，进食少，无法达到所需营养，则需鼻饲，其注意事项：①为患者鼻饲时抬高床头40～60°，头偏向一侧，防止反流误吸。②温度适宜，38～40℃，每2～3小时喂食1次，每次不超过200 ml，每天总量不超过1500 ml。③每次鼻饲后注入20～30 ml温开水，冲净胃管中的食物或药物，防止胃管堵塞或发酵。鼻饲30分钟内，尽量不要翻身、扣背和搬动患者。④根据患者的不同情况决定胃管的留置时间，一般1月更换1次。⑤鼻饲时严格无菌操作，餐具保持清洁。

2.15 糖尿病的护理

①密切观察血糖变化，监测7次/日，即三餐前后、睡前血糖。②遵医嘱应用短效胰岛素，注射时严格无菌技术操作，放于5℃冰箱内保存，避免剧烈晃动。③防止低血糖的发生，控制总量，定时，定量，少量多餐。④戒酒限盐，因酒精可使应用磺酰脲类药物或胰岛素的患者出现低血糖，故糖尿病患者治疗期间必须戒酒，食盐摄入量应限制在每日10g以内。⑤适量运动，劳逸结合。

2.16 肾功能不全的护理

①严密观察病情变化，监测心率、血压、瞳孔、意识、尿量、出血倾象及有无继发感染等，其应注意观察有无神经、精神方面的异常。对重症及昏迷病人应加强护理，防止发生意外。②限制蛋白质摄入量，每天为30 g左右，可多吃些山芋、土豆、牛奶、鸡蛋等，少吃鱼、米饭、猪肉、牛肉。③避免服用对肾功能有损害的药物，如庆大霉素、氨基比林、卡那霉素等，以免促使肾功能衰竭加剧。④注意休息、避免感冒、受凉、受湿减轻工作强度，适当运动，增强体质。

2.17 心理护理

本病起病急，病情凶险，皮损重，给患者带来很大痛苦，因此要向患者及家属仔细讲解本病的相关知识，说明本病经过精心的治疗和护理是可以治愈的，巡视病房及时与患者和家属沟通，了解其需求，多讲解治愈病例，消除患者心中顾虑，增强战胜疾病的信心。

3 出院指导

①不能擅自增加药物剂量，遵医嘱用药。②尽量不去公共场所，以免增加感染机会。③注意休息，加强营养，禁食辛辣刺激性食物，防止受凉，预防感冒。④按时复诊。

4 体 会

大疱表皮松解型药疹在临床上属于重型药疹，它常伴有广泛的黏膜病变和肝、肾等脏器受损，甚至可导致死亡，积极有效地治疗和耐心细致的护理是提高治愈率，改善预后的关键。但在整个治疗过程中，护理起着至关重要的作用，所以我们不仅要注重疾病本身的护理，还要重视与疾病相关的基础护理，为患者创造一个安全、温暖的环境，使患者尽早康复出院。