ICU危重症患者行床旁CRRT治疗的护理干预

冯美芳

（广西桂东人民医院重症医学科，广西 梧州 543001）

CRRT即连续性肾脏替代治疗，是模拟肾小球的滤过原理，通过对流和弥散方式来清除溶质和多余的水分为目标。其可较好的维持血流动力学稳定，容量波动小，溶质清除率高。床旁CRRT治疗对于急性肾功能衰竭、重症胰腺炎、脓毒血症、严重电解质紊乱及MODS等危重患者，通过密切的监测及系统的护理，保证了CVVH的有效运转，在重症监护工作中应用最为广泛[1]。我科自2014年12月开展危重患者床旁CRRT治疗以来，获得了良好的临床护理效果。于是选择2017年6月～2018年6月采用床旁CRRT治疗150例ICU危重患者作为研究对象，重点分析讨论ICU危重患者行床旁CRRT治疗的护理方法与疗效，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科于2017年6月～2018年6月收治并行CRRT的危重患者150例作为研究对象，其中男85例，女65例，年龄均在28～79岁之间，平均年龄（54.3±2.5）岁；其中急性肾功能衰竭55例，重症胰腺炎15例，脓毒血症28例，MODS患者42例，严重电解质紊乱患者10例。

1.2 方法

该150例患者均选择双腔留置管进行股静脉或颈内静脉做血管通路，采用CVVH进行CRRT救治，前置换或前置换和后置换，置换液流量为25～35 ml/kg/h，血流量150～200 ml/min，透析液流量为1000～1500 ml/h。并根据患者自身情况来进行抗凝治疗，采用全身抗凝或无肝素治疗，治疗时间根据患者自身情况及滤器寿命情况决定为10～14小时或24小时以上持续治疗。

1.3 护理方法

1.3.1 心理护理

在ICU危重患者中，清醒患者及家属都会对疾病的担忧及对治疗的不放心。需耐心讲解CRRT操作的必要性，讲解成功患者的经验效果，语言通俗易懂，护士应熟练掌握CRRT机的操作技术，多安慰患者（烦躁患者可根据医嘱适当镇静、约束），消除患者及家属的顾虑。

1.3.2 血管通路管理

建立和保持一个良好的血管通路是保证CRRT顺利进行的先决条件。建立血管通道,穿刺部位选择颈内静脉和股静脉为最佳[2],保持血液管路固定通畅，确保导管的位置良好，以保证足够的血流量。护理血透导管口时要严格消毒，严密观察周围有无渗血、红肿等，保持局部敷料干净，上机前先抽出上次的肝素封管液，确定无血栓后再上机。在CRRT治疗过程中，将管路动静脉接头和导管用治疗巾包好并固定。如患者烦躁不安伴或情绪不稳定等，应适当约束或遵医嘱给予镇静，以确保导管通畅。

1.3.3 生命体征监测

CRRT治疗过程中应严密监测患者体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压等，并观察患者神志、意识的变化，一旦发现异常及时报告医生并给予积极处理，并根据血压的变化，调节置换液流量、血流量及脱水量。

1.3.4 血生化及血气监测

上机前准确了解各生化指标，上机后3～4 h检测血生化、血凝及血气分析指标，必要时检测血常规，特别是血钾、血钠、血钙、血糖、凝血功能等，并根据检查结果随时调整置换液的配方，必要时在外周静脉进行补充，以保证患者内环境稳定[3]。

1.3.5 正确及时处理机器报警

机器报警分为两大类：①液体泵停止，血泵继续运转②血泵和液体泵都停止。护士应熟练CRRT机的性能及操作规程，上机连接患者进行机器运转时，应避免或尽量减少因准备不充足或不熟练等人为因素引起的血泵停止或空气进入滤器，引起凝血，血泵停止运转是造成凝血的重要因素，必须马上进行处理。要正确判断及时处理机器的各种报警，如压力报警等。当压力逐渐升高时要及时报告医生并积极处理，调整导管的位置，调整抗凝剂的剂量，必要时更换滤器或管路等。

1.3.6 体液的管理

CRRT治疗中了解每小时液体平衡情况，随时记录液体出人量,保持液体出人量平衡,维持体内电解质、水分和酸碱的平衡,同时也是作为超滤量调整的依据[4]。

1.3.7 并发症的防控

①出血：及早发现，及时调整抗凝剂用量，减量或停用，以免加重并发症。②低血压：减慢脱水速度，补液，升压药。③感染：严格无菌技术操作原则，减少感染诱因，防止医源性感染。④内环境紊乱：修改配方及CRRT方案。⑤血栓：使用导管前严格消毒管口、抽出导管内的肝素盐水和血凝块。管路中有凝血发生时禁止强行回血，必要时溶栓治疗，高凝患者适当调整抗凝方案。⑥低温：检查机器加温系统工作状态，调节置换液的温度,保持室温在22～25℃，监测体温，增加保温措施，给予积极的营养支持。

1.3.8 消毒隔离措施

可重复使用的设备、机器做到一人一物一用一消毒。配置换液时应严格无菌操作，配制前洗手，戴口罩、帽子，配制使用时间不超过4小时。工作人员每次操作前应洗手或手消毒，消毒导管时严格执行无菌技术，及时更换污染的被服、衣裤，每次行CRRT结束后，机器表面予500 mg/L含氯消毒液进行擦拭。

2 结 果

经过治疗和护理后，本组150例患者经CRRT抢救治疗后，99例（66%）好转转入普通病房；22例（15%）由于经济问题，自动出院；9例（6%）因不配合治疗病情加重；20例（13%）因原发基础疾病多，死于MODS。有效率（83.2%）即等于99/（99+20）高，患者治疗过程中均未出现体液失衡、大出血、漏血等严重并发症。

3 讨 论

CRRT技术的不断发展成熟，在抢救治疗危重患者中具有独特的优势。临床实践证明，CVVH对心功能影响小[5],使患者血流动力学稳定,要保证整个治疗过程顺利进行,保证治疗效果,不仅需要做好患者治疗护理,而且需要熟悉机器性能,熟练掌握各种报警的处理等。同时，在行CRRT治疗过程中给予科学、专业、有效的护理措施也会对患者最终的治疗效果产生相当大影响。临床护理干预在ICU危重患者CRRT治疗中的应用，可以从检测病情变化、心理护理、血管通路管理、并发症的防控等多层面进行护理干预，以确保CRRT治疗的效果以及患者的舒适度，降低并发症的发生概率，使患者获得最大的收益。本文研究表明，ICU危重患者行床旁全面的CRRT治疗可以提高患者的疗效，有效率高，并发症少，护理效果显著，值得推广临床应用。