复杂先天性心脏病双向格林术围术期护理浅谈

靳 娟，李 燕

（1.新疆维吾尔自治区人民医院米东医院，新疆 乌鲁木齐 830021；2.新疆维吾尔自治区中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

双向格林术是用于治疗难以矫正或不适合作一期根治手术的肺血减少型小儿重症、复杂先天性心脏病的有效姑息手术，也常用于二期行Fontan的过渡手术。它可以在一定程度上改善患儿的肺血流和氧合，从而减轻低氧血症。我科自2007年1月至2011年12月为46例复杂先天性心脏病患儿实施了双向Glenn手术，现将其护理体会总结如下。

1 临床资料

相关病例46例，男30例，女16例；年龄2个月～14岁，平均年龄3.2岁；体重6～30Kg，平均体重12.4Kg；病种包括三尖瓣闭锁伴房室缺6例，三尖瓣闭锁肺动脉瓣狭窄伴房室缺4例，三尖瓣伴肺动脉瓣狭窄1例，心内膜垫缺损伴肺动脉瓣狭窄1例，重症法四及法五4例，右室双出口肺动脉瓣狭窄伴其他畸形4例，大动脉转位伴其他多种畸形22例，单心室伴其他畸形4例，均为紫绀型复杂先天性心脏病。患儿术前均出现不同程度的紫绀、活动后心悸、气促、杵状指且易患上呼吸道感染，体力、发育较同龄儿差，部分患儿术前血红蛋白含量及红细胞压积较正常值明显偏高，血氧饱和度（SaO2）45%～85%。术后恢复顺利，监护时间1～5天，术后紫绀症状明显改善，SaO2达到80%～96%,46例患儿中，45例康复出院，1例因呼吸衰竭死亡。

1.2 护理措施

1.2.1 术前护理

本组病人均为复杂先天性心脏病，针对病人的临床症状，护士应做好术前指导。

1.2.2 注重健康宣教

向患者家属讲解相关疾病知识，告知如啼哭、吮乳、喂养方式不当、活动剧烈等均可诱发患儿缺氧发作加重病情，以取得家属的理解和配合。

1.3 对于血红蛋白含量及红细胞压积明显高于正常标准的紫绀患儿

瞩其多饮水或进行相应补液治疗，防止血液过于浓缩，血液粘稠度大，诱发缺氧发作。

1.4 间断低流量吸氧2～3次／d，每次30min，以改善机体缺氧状态。

1.5 加强营养的同时，预防呼吸道感染。

1.6 遵医嘱做好相关术前准备，如抽血、备皮、皮试及灌肠等。

2 术后护理

2.1 体位要求

术后早期，患者应保持上半身抬高30°～45°的半坐位，以降低或不增高右房压力，便于血流入肺的同时也利于胸腔引流。

2.2 呼吸系统管理

2.2.1 术后早期均应用呼吸机辅助呼吸

采用较少潮气量8～10ml／Kg和较高呼吸频率20～35次／min，应维持轻度过度通气，使二氧化碳分压（PaCO2）在较低水平30～35mmHg，通过呼吸机过度通气产生碱血症状降低肺血管阻力。尽量不使用呼气末正压（PEEP）辅助，以免加大入肺血流阻力的同时，使回心血量减少导致血压下降[1]。使用呼吸机辅助呼吸期间，应严密观察患儿胸廓起伏及唇色、甲床颜色、血氧饱和度，定时进行血气分析检测，及时根据血气结果调节呼吸机参数。

2.2.2 气道的护理：

2.2.2.1 气管插管病人通过X线胸片，观察插管位置是否适宜。

2.2.2.2 妥善固定气管插管，班班测量外露长度并记录。

2.2.2.3 良好的气道加温湿化能保持黏膜纤毛的正常功能，利于痰液引流，同时温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛，降低机体缺氧的发生几率。

2.2.2.4 保持呼吸道通畅，防止痰液阻塞造成机体缺氧。使用呼吸机治疗的病人应及时吸痰，吸痰前后给予纯氧，吸痰时间不超过15s，并避免短时间反复多次吸痰以致气道痉挛，肺阻力增加。拔管后病人予以面罩吸氧，并给予0.9%NS100ml+氨茶碱注射液0.25g分次雾化吸入，伊诺舒2～8mlQ8h静脉注射。对于经上述治疗痰液任然无法咳出的患儿，必要时给予经口鼻腔内吸痰。

2.2.3 患儿自主呼吸及肌力恢复

血气正常、循环稳定、末梢温暖、尿量正常后宜尽早拔管，以减少机体应激反应，若患儿病情危重可适当延长呼吸机辅助时间。

2.3 末梢血氧饱和度的监测

随时观察其变化，定时记录。此手术是姑息术，术后SaO2不可能达到正常水平，一般应达到75%以上。若突然降低，应立即查找原因，拍X线胸片，考虑血管阻塞的可能。其病因通常分属三方面：肺静脉血氧饱和度下降、体静脉血氧饱和度下降和肺血流减少；引起肺静脉血氧饱和度下降的原因包括气胸、胸腔积液、肺水肿、肺炎和呼吸道感染等；体静脉血氧饱和度降低的原因有贫血、过度氧消耗和低心排等；引起肺血流减少的原因有血管阻塞、肺循环阻力增高、肺静脉高压、肺动脉扭曲等[2]。

2.4 严密观察肺水肿

双向Glenn术后肺血流量增加，术后要及时拍X线胸片，定时听诊双肺呼吸音，以及协同痰色痰量判断肺内情况。当渗出较多时，遵医嘱应用白蛋白及利尿药等，并观察治疗效果。术后根据病人体重严格控制输液速度及输液量，并予以准确记录，保持出入平衡。

2.5 循环的管理

术中放置颈内静脉、股静脉及动脉测压管，术后持续监测动脉压及通过颈内静脉监测中心静脉压（CVP），控制CVP在18 mmHg以内[2]。若血压和CVP同时降低，则提示血容量不足，需输入血浆、白蛋白，原则上不建议输红细胞，防止血红蛋白过高或血液粘滞度增高使血流缓慢，以致转流血管堵塞。若CVP明显增高，并伴有上肢、颜面部水肿及散在淤血点，应考虑吻合口梗阻、肺动脉扭曲或肺循环阻力增高等因素[2]。CVP测量方法要准确，每次测压前及发生体位变化后均需校“0”点，“0”点以腋中线为准。患儿咳嗽、躁动、吸痰等均可影响CVP的准确性，测量CVP的通道不能输血、血浆、脂肪乳等，以免管腔内壁黏附血液或药物等成分导致管腔不畅，影响测定数值。术后血管活性药，最好使用股静脉单独通路输入，每班测量置管外露长度及腿围并记录。所有血管活性药物需按医嘱准确配制，严格控制输液速度、浓度，应使用微量泵匀速泵入，保持管路通畅，每条通路上标明药物名称。

2.6 镇静及镇痛的护理

心脏手术和体外循环均会造成机体产生较高的应激反应，患儿疼痛、躁动和挣扎，可使氧耗增加、肺血管阻力增高，致机体缺氧。因此术后对于使用呼吸机治疗时间较长的患儿，可给予力月西+芬太尼持续泵入，躁动明显的患儿酌情加入少量肌松剂。

2.7 营养支持

对术后恢复至关重要，气管插管拔除后4～24h患儿胃肠功能恢复，可逐渐经口喂养，患儿若无不适且心功能良好，可逐渐加量。对于病情危重，使用呼吸机治疗时间较长的患儿，术后24h起可采用胃肠内加胃肠外营养相结合的方法补充营养。按患儿公斤体重计算出24h所需能量，一部分由鼻饲管给入，一部分由深静脉匀速输入。

2.8 抗凝治疗

术后为防止吻合口狭窄，同时防止血管阻塞，应慎重使用止血药物。术后早期，若无明显出血且胸引量不多，即可启用少量肝素小剂量持续泵入，拔管后口服小剂量肠溶阿司匹林片3个月。使用抗凝治疗期间，护士应严密观察患儿有无出血倾向，同时告知患者家属口服抗凝药的注意事项及观察方法，如有异常及时来院复查。

2.9 内环境的监测

定期监测血气分析，密切观察乳酸、血糖、血钾及血钙等变化。乳酸浓度应＜2.25mmol/L，如持续增高应结合病人循环功能、组织灌注查找原因；新生儿、婴幼儿糖原异生能力差，糖原积累少，血糖不稳定，术后早期密切监测，应控制在4.4～8.3mmol/L之间[3]。血钾不可过高应，维持在3.3～4.5mmol/L之间；血清游离钙不可过低，应＞1.0mmol/L[4]。

2.1 0 其他护理

术后持续监测心电监护，严密观察心率及心律变化。心包、纵膈引流管接一次性胸腔引流瓶，持续低负压吸引，并定时挤压保持引流管通畅。胸腔引流瓶每日更换，引流管及瓶的位置应低于病人，防止逆流感染。密切观察并记录引流液的颜色、量及性质，如有异常及时报告医生并配合处理。

3 讨 论

近年来随着收治复杂先天性心脏病患儿数量的增多，行双向Glenn手术的例数也随之增加，且已取得良好的临床效果，通过对46例患儿的护理，我们认为经过严密的监护和精心的护理，可有效预防和减少并发症，提高手术效果。