Ⅲ型胆道闭锁患儿Kasai手术的围术期护理

黄 霞，孟红艳，李 炳，陈卫兵，高 林

（江苏省淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223002）

胆道闭锁（biliary atresia,BA)是新生儿时期梗阻性黄疽的主要病因之一，出生存活儿中发病率为1／16700～1／10000，女婴多见[1]。肝门空肠吻合术（Kasai手术)是依靠自体肝脏建立胆汁引流治疗胆道闭锁的唯一有效方法[2]。随着Kasai手术的开展，新技术如腹腔镜技术的广泛应用，先天性胆道闭锁患儿得到了较好的治疗，由于术后患儿并发症严重，存活率不高[3]，因此对围术期护理要求极高。本文收集了我院2014年2月至2016年2月25例Ⅲ型胆道闭锁患儿行腹腔镜辅助胆道造影Kasai手术治疗的病例，针对围术期的护理难点，给予相应的护理措施，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患儿2 5例，男1 0例，女1 5例，手术时年龄5 8～1 2 3 d。2 0例患儿表现为生理性黄疸消退后复出现皮肤、巩膜黄染，且渐出现色浅大便和尿色加深；5例患儿自出生后即出现黄疸，经治疗后效果不佳。所有患儿均有不同程度的营养不良，表现为身长和体质量不足，实验室检查有不同程度的贫血、肝功能和凝血功能异常。25例患儿中合并腹股沟斜疝5例，脐疝2例，动脉导管未闭3例，房间隔缺损1例，巨细胞病毒性肝炎9例。

1.2 手术方法

本组患儿均采用气静复合全麻，经腹腔镜下胆道造影和探查术确诊为Ⅲ型胆道闭锁。根据腹腔镜探查辅助胆道造影的结果，23例行Kasai术，2例行Kasai术并行部分肝方叶切除。

1.3 结果

25例患儿术后住院18～38d，均好转出院。2例出院后因肝功能衰竭，家长放弃继续治疗死亡，12例出院后发生不同程度的胆管炎，其中7例发生于术后1个月内，经积极治疗后均好转。对本组患儿进行了2～11个月的随访，患儿生长发育良好，肝肾功能及血胆红素基本正常。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 肠道准备 胆道闭锁患儿术前采用温盐水低压回流洗肠，给予充分的肠道准备以减少肠道生物群，减少术后发生胆管炎的机会。本组患儿术前三天遵医嘱予以温盐水50～100ml小量回流灌肠，选择8号吸痰管经凡士林充分润滑后插入肛门7～15cm，20ml注射器抽取温生理盐水（39～41°），滴水至前臂内侧试探温度，以免温度太高烫伤肠粘膜[4]，缓慢注入肛门10～20mL后，保留5～10分钟，缓慢回抽生理盐水，保持进出量平衡，如此反复冲洗2～5次。2.1.2 改善体质 评估患儿的血色素、肝功能及凝血功能状况，遵医嘱予以输注白蛋白或血浆、补充氨基酸及脂肪乳、给予能量合剂、思美泰等药物改善功能、补充维生素K1及凝血因子改善凝血功能，促进手术成功。

2.1.3 心理护理 胆道闭锁患儿的照护者多为患儿母亲，针对该人群心理压力过大、经济负担过重、疾病相关知识缺乏以及社会支持薄弱四大问题[5]，我们给予情感上的支持并提供专业的疾病相关知识指导。入院后患儿父母自愿加入我科建立的“胆道闭锁交流群”，在群内可得到及时的指导信息，学会术后科学照护患儿的正确方法，为本次手术做好积极准备。

2.2 术后护理

2.2.1 体位管理 自患儿术后麻醉完全清醒保持左侧、上身略高卧位；自医嘱开奶，SICU护士必须维持该体位喂养；患儿转入普通病房后，指导母乳喂养者采用右手抱喂(患儿的头部枕在母亲的右臂上，胸贴胸、腹贴腹的姿势)的体位[6]，强调每次哺喂后保持上半身抬高卧位30分钟以上，睡眠时注意维持左侧斜坡卧位。在胆道闭锁Kasai 术后胆管炎的发生机制中，王玮等[7]-[8]认为肠管反流是引起胆管炎的主要原因。

2.2.2 营养指导 本组患儿入院后饮食医嘱均由营养师开具，并给予个性化床边指导。鼓励母乳喂养，坚持少量多次哺喂，奶后采取左侧斜坡卧位。本组中对15名母乳不足的患儿采用短链脂肪酸奶粉进行补充。

2.2.3 术后监测 患儿术后均置入我科的SICU，实施保护性隔离并给予专业照护，待患儿恢复饮食且维持正常体温72h以上的为出SICU指征。发热是胆管炎发作前兆的典型症状之一，每4小时测量体温1次，高热期间每小时测量1次，体温超过38.5℃，即予降温处理，采用物理方法降温，忌用药物降温，以免加重肝脏的负担。本组患儿术后住院期间均未出现发热表现。观察皮肤、巩膜黄染变化，如黄疸逐渐消退，大便颜色逐渐加深，变为黄色或黄绿色，即表示治疗有效。因此术后我们将每次大便保留在固定的带盖容器内，这样便于观察与对比，还可减少气味的挥发与细菌的播散。我们给每位患儿建立大便手册，每 2-3 天记录一次，并标上记号与正常大便相比较，患儿出室后指导家长继续记录并教会其观察方法。

2.2.4 管路护理（1）本组患儿回室时均带有胃肠减压管、腹腔引流管、保留尿管，SICU护士交接完患儿后妥善固定各管道，保持通畅，防止其扭曲、折叠、脱落，定时挤压引流管，术后一般1h挤压一次腹腔引流管，保持引流通畅[9]。记录引流物的颜色、性质及量。若发现引流液为鲜红色提示可能有腹腔内活动性出血或吻合口渗血；若引流液浑浊或有沉淀，提示可能有感染，均需立即汇报医生给予及时处理。（2）胆道闭锁患儿住院久且抗生素使用时间和频次高，本组患儿在入院72 小时之内积极完成了静脉评估治疗，5例患儿于术前置入经外周静脉中心置管（PICC），15例患儿术中置入颈内中心静脉置管（CVC）,5例患儿经评估选择置入26G静脉留置针。所有患儿均使用10ml注射器生理盐水正压封管，8AM、17PM、1AM交接班时检查回血及穿刺部位情况。本组患儿中1例PICC发生机械性静脉炎经水胶体敷料联合喜辽妥处理后好转，3例CVC因缝线松脱导管滑脱予以拔管。本组患儿平均留置时间为8d，拔管后导管尖端培养均为阴性，中心静脉导管提前拔除者辅以置入26G静脉留置针，所有患儿均顺利完成了住院期间的静脉治疗。

2.2.5 并发症的观察 （1）胆道闭锁术后45%～60%的患儿会发生胆管炎[10]，其中半数发生在6个月内，90%的患儿发生在术后1年内。王炳煌等[8]认为凡能引起肠内容物反复返流入胆道的因素均可发生返流性胆管炎。患儿表现为不明原因的烦躁、拒食、腹胀，胆汁排出量减少，大便颜色变浅，发热，黄疸颜色加深，白细胞增加等。此时要加大激素用量，更改抗生素。（2）胆道闭锁术后早期出现腹水与引流不畅、低白蛋白血症及胆肠吻合口瘘有关。密切观察腹腔引流液情况，及时遵医嘱应用白蛋白、静脉营养及奥曲肽等药物。（3）术后早期出血与凝血功能障碍、血管损伤及应激等有关，常常发生在术后2周左右[11]。本组患儿中1例于术后12天出现血便，伴血色素进行性下降，予以血凝酶应用并输注悬浮红细胞后病情好转。

3 出院指导

患儿出院并不等于治疗结束，随着时间推移家长的依从性会有所下降。我科出院时发放胆道闭锁宣教手册，指导家长饮食、用药、异常大便的观察、需复查的项目等。嘱注意观察患儿皮肤和巩膜黄染变化情况，尤其是大便颜色的变化，对照比色卡继续记录患儿大便手册，出院后1、3、6个月复诊，复查B超及肝功能，监测生长发育的情况，

4 小 结

对胆道闭锁的外科治疗，早期手术（8周以内）和肝门纤维块的彻底切除是两个重要的因素[12]。Chan等[13]首次报道，腹腔镜Kasai术后患儿的5年原肝存活率为50%。针对25例Ⅲ型胆道闭锁Kasai手术后的患儿存在的护理问题，我们给予细心的护理，包括管路、用药、饮食体位管理和出院指导，出院后进行了2～11个月的随访，患儿生长发育良好，肝肾功能及血胆红素基本正常。细致的针对性护理对于提高术后的治疗效果具有重要意义，经过采取积极的应对措施，可以取得满意的效果。