如何实现乙型肝炎病毒母婴“零”传播？

丁 洋，窦晓光

母婴传播是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的主要传播途径之一，更是导致慢性HBV感染的主要原因。因此，阻断HBV母婴传播是控制慢性HBV感染的关键[1]。已经发表的《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》[2，3]和《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》[4]对孕妇HBV感染的筛查和评估、妊娠期和产后管理、新生儿联合免疫和母乳喂养等各个环节给出了具体原则性和可操作的实施措施，使临床上实施阻断HBV母婴传播的措施更规范和更有效。

给予血清HBsAg阳性母亲所生新生儿乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）和乙肝疫苗联合免疫策略，大大降低了HBV母婴传播。同时，对高病毒载量的慢性HBV感染孕妇的抗病毒治疗进一步降低了HBV母婴传播。然而，由于各地医疗资源的不平衡，加之孕产妇和新生儿方面的不可控因素较多，在临床上经常可以见到感染HBV的新生儿，要实现HBV母婴“零”传播，达到世界卫生组织提出的“消除病毒性肝炎对公共卫生威胁”的目标，还面临着严峻的挑战[5，6]。

为了实现HBV母婴“零”传播，我们或许必须做到：

1 遵守阻断HBV母婴传播相关的指南和规范

近年来，有多个重要的国际肝病学会发布的指南关注HBV母婴传播阻断问题并给出了推荐意见[7，8]。我国《慢性乙型肝炎防治指南2015年更新版》[9]也针对孕妇这个特殊群体的妊娠相关情况给出了指导意见，如对妊娠期间乙型肝炎发作、抗病毒期间意外妊娠和免疫耐受期高病毒载量孕妇抗病毒治疗问题等都给出了具体的推荐意见。近期，刚刚发表的《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》和《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》对HBV母婴阻断的规范化管理起到了积极的推动作用，希望广大医务工作者，特别是基层医务工作者、妇产科医生和预防保健人员都能够认真学习，并在实际工作中自觉应用这些指南和共识知识，指导处理。

2 加强对育龄女性和孕妇的宣传和HBV筛查

2006年，我国血清流行病学调查显示，我国一般人群HBsAg流行率为7.18%，2016年流行病学调查显示育龄期女性（15～49岁）HBsAg流行率为6.61%。在我国部分地区，公众对乙型肝炎普遍认识不足，不愿意接受主动的筛查，并对HBV感染人群有偏见和歧视。因此，对人群，特别是育龄期女性进行HBV感染筛查显得十分重要，尤其是在基层社区和广大农村医疗机构进行宣传和普及推广更为重要，有助于发现更多的慢性HBV感染者。一旦发现HBsAg阳性，应进一步检查 HBV DNA、肝功能和肝脏 B超，确定肝炎是否活动，并对疾病严重程度进行评估，决定是否需要进行抗病毒治疗。但应该明确的是育龄女性无论是HBV携带者，还是慢性乙型肝炎患者，甚至代偿期肝硬化，均可以正常妊娠。加强育龄期女性HBV筛查，对慢性HBV感染的孕妇进行全程管理和其新生儿采用联合免疫策略，能明显降低HBV母婴传播。尽管我国自1992年开始全部新生儿免费接种乙肝疫苗，但2014年全国血清流行病学调查显示，0～4岁、5～14岁和 15～29岁人群 HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%，与实现“2030年儿童HBsAg流行率降至0.1%”的目标还有一定的差距，我们还需要做大量的工作。

3 加强对妇幼保健人员和妇产科医生HBV母婴传播阻断的全程管理和培训

由于孕妇是一个特殊的群体，一旦出现问题会危及孕妇和胎儿双方。由于可能担心抗病毒药物对胎儿的影响，加之治疗方法和阻断措施不断在进步，很多医生，特别是妇幼保健人员和妇产科医生不能全面准确地掌握HBV感染相关的治疗和阻断方法知识。许多HBV感染孕妇就诊在基层医院，尤其对于无明显症状且肝功能正常的HBV感染孕妇容易被忽视。因此，对妇幼保健人员和妇产科医生培训是非常重要的。妇幼保健人员和妇产科医生要增强孕前HBV筛查意识、掌握慢性HBV感染孕妇的全程管理策略，对于复杂和疑难病例应及时转诊到专业的肝病科或感染病科医生，继续诊治和随访。

总之，控制HBV感染最重要的方法是对所有新生儿注射乙肝疫苗和积极治疗现症患者，有效阻断HBV母婴传播的措施就是要对全部孕妇进行HBV感染筛查、抗病毒和新生儿联合免疫阻断。本期以“HBV母婴传播的阻断”为主题，邀请国内肝病专家结合最新研究进展，从孕妇HBV感染筛查与管理、高病毒载量和乙型肝炎发作孕妇的抗病毒治疗、母乳喂养及新生儿免疫阻断评价等方面进行了专题讨论，希望能够帮助感染病科、肝病科和妇产科医生，尤其是基层医生提高对孕妇HBV感染筛查的认识，掌握孕期抗病毒治疗的目的和方法，正确评估新生儿免疫接种效果和母乳喂养可行性，为实现HBV母婴“零”传播的目标而努力。