卵巢型子宫内膜异位症的治疗研究

吴 静，刘甜甜，张志华，梁瑞宁*

（1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

卵巢型子宫内膜异位症（OEM）为子宫内膜异位症（EMT）的一种类型，临床上较为常见。据估计全世界大概有6%～10%的育龄妇女患有EMT[1]，而OEM患者占EMT的40%[1]。

1 西医治疗方法

1.1 药物治疗

常用的药物治疗方法有假孕疗法以及假绝经疗法等[3]。

假孕疗法：在1958年Kistner[4]模拟了妊娠期患者体内性激素水平逐渐升高的变化，联合使用孕激素、雌激素的方法成功治疗了EMT，将这种治疗方法称为假孕疗法。假孕疗法常用药物有醋酸甲孕酮（MAP）、口服避孕药（OCs）等。

MAP主要通过抑制垂体促性腺激素及卵巢性激素的分泌，使在位及异位内膜出现蜕膜化改变，故引起内膜萎缩以及闭经等生理变化[5]。其中不含有雌激素，无雌激素副反应；具有吸收、排泄缓慢的特点，故常用于预防残留病灶的复发。但MAP的吸收欠稳定，若单独使用易引起不规则出血等症状。OCs通过阻断卵泡的发育，减少雌激素的产生，减少月经量，使异位内膜萎缩，最终达到缓解OEM症状的作用。临床研究发现，长期使用OCs疗效更优[6]，但有停药后易复发的缺点，其常见不良反应有阴道不规则出血等症状。

假绝经疗法：主要使通过抑制垂体促性腺激素的合成与分泌而产生作用，此为干预卵泡的正常发育的治疗方法。常用药物主要有达那唑、内美通、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等。

达那唑通过控制FSH、LH的水平，能够直接影响卵巢，抑制卵巢中激素的合成。该药物的疗效尚好，但副作用多，其不良反应主要有雄性激素作用的表现，如面背部痤疮增加、以及肝功能异常等症状[7]。内美通能够抑制促性腺激素的释放，控制卵巢分泌功能，使血清孕激素和雌激素水平降低，可直接同时作用于在位及异位内膜受体，使其萎缩[8]。GnRH-a可作用于垂体，促进释放LH和FSH，且经过长期使用，使垂体中的GnRH受体被消耗殆尽，故垂体分泌的促性腺激素减少，最终卵巢分泌的激素水平下降，出现类似暂时性绝经症状，又称为“药物性卵巢切除”[9]。GnRH-a主要的不良反应有类似绝经期症状及骨质疏松等。

1.2 手术治疗

临床常见的手术治疗有腹腔镜手术、超声引导下的介入治疗等。

腹腔镜手术：手术创伤少[10]，有效缩小手术创口，有效加快术后恢复速度，在一定程度上能够减轻患者术后疼痛，缩短住院时间，经济有效，故腹腔镜手术的治疗方式易被患者所接受[11]，且术后不良反应相对较少，利于改善医患关系[12]。但因正常卵巢组织与异位内膜囊肿之间紧密连接，其周围血管增生多而密，且异位内膜病灶本身带有破坏性的特点，故而实际临床手术操作过程中，剥离囊壁的操作以及内镜下的电凝止血，往往会使患者原有卵泡丢失，因此，术后患者的生育功能和卵巢储备功能可能会受到一定的影响[13-14]。国外学者[15]研究发现，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后的内膜样囊肿标本比非内膜样的功能性卵泡丢失多。再者保守性手术的术后复发率较高，Busacca[16]报道366例OEM患者行腹腔镜下卵巢异位囊肿剔除术后随访长达4年之久，其复发率约为11.7%。因此，术中在剔除卵巢囊肿时要注意囊肿的完整性，以避免复发；若卵巢部位发生出血时，应避免过度电凝烧灼止血，防止过多造成卵巢组织的损伤，可炫影缝合止血方法，这样对卵巢功能影响小，并且有助于提高手术后妊娠率。

超声引导下介入治疗：近年来，B超在OEM的治疗中已得到广泛使用，并且有较佳的效果[17]。其不仅可改善腹腔镜手术的不足之处，且术后并不损伤卵巢正常组织，从而手术并发症少，有利于患者尽快恢复。张宇虹[18]等人试验研究了解到,使用超声引导下穿刺无水乙醇硬化治疗106例OEM患者，其总的痊愈率高达约84%。超声引导介入硬化治疗OEM，具有精准、安全、创伤小、费用低、可重复、恢复快且不损伤卵巢功能,并且可以快速改善患者生活质量等特点[19]。

1.3 手术联合药物治疗

OEM作为一种雌激素依赖性疾病，往往伴有盆腔粘连，故而术后复发率高，故术后常辅以药物巩固治疗，此法可以使手术中无法清除的残留病灶或肉眼看不到的深部病灶退化而萎缩，从而降低复发率。相关研究表明[20]，单纯药物治疗OEM，1年后复发率高达51.6%，单纯手术治疗得复发率为29.1%，而术后配合药物治疗复发率明显下降，仅为17.0%。因此行腹腔镜手术后给予药物治疗对于减少复发是相当有必要的。

2 中医辨证论治

据2012年7月1日中华中医药学会颁布的《中医妇科常见病诊疗指南》[21]中指出EMT的主要证型有气滞、肾虚、气虚血瘀证以及湿热瘀阻证和痰瘀互结证。由此，本病的基本证型是血瘀证，故而活血化瘀即是其基本治疗大法。

2.1 内治法

行气导滞，活血化瘀法：罗元恺教授[22]根据多年临床观察及总结，认为本病的病机为气滞血瘀，且罗老主张在临床治疗上以活血化瘀为法，另兼顾以行气止痛、软坚散结，并自拟罗氏内异方（桃仁、蛰虫、蒲黄、灵脂、川芎、元胡、乌药、丹参、益母草、山楂、牡蛎等）在临床取得了较好的疗效。李小平[23]经过多年临床治疗总结道，使用木达汤（柴胡、元胡、乌药、芍药，莪术、三棱等）治疗了35例辨证为肝郁气滞、瘀血内阻的复发性OEM患者，结果统计分析可得该方法能够显著缩小卵巢异位囊肿的体积，临床上无副反应表现。

补肾活血，消癥散结法：夏桂成[24]教授则认为OEM主要以肾阳不足为本，而以瘀血互结为标，故在临床治疗时，须重视温补肾阳，心肾调护，夏氏自拟内异止痛汤（钩藤、续断、紫贝、当归、赤芍、灵脂、元胡、木香、肉桂、全蝎末、蜈蚣末等），在临床治疗时颇有疗效。李翠容[25]发现本病宜用补肾益精、散寒温经等治法，以助其活血化瘀消癥，收集采用加味罗氏田七痛经散治疗的80例辩证为肾虚血瘀型EMT患者，经治疗3个疗程后，治疗组患者卵巢异位囊肿最大直径和结节病灶显著缩小，同时血清CA125水平下降，痛经症状的痊愈率为65%，以上与对照组比较均有显著意义。

温经散寒，活血消瘀法：丛慧芳教授[26]总结本病的基本病机是伏寒伤肾，致瘀损络，即为伏寒侵及机体，易伤先天之本，病情迁延，则常损及机体正气，使之无力抗邪外出，故而伏寒终导致瘀血、损伤经络，又因病入络脉的特点为易滞且易瘀，易入而难出，同时易积而成形[27]。潘芳[28]则从丰富的临床经验中得出本病确为虚实夹杂，寒邪与瘀血互交结，故临床治疗本病时，须以扶正、祛瘀以及温通三法共举。杨敏祥[29]以温经活血，化瘀止痛除癥为治疗原则，选择桂莪棱乌汤（桂枝、莪术、三棱、甘草、乌药）治疗了30例寒凝血瘀证OEM患者，其中卵巢异位囊肿大小以及中医伴随症状临床总有效率分别为71.43%和83.8%。

补益气血，破血除癥法：杨红[30]选择益气活血方（生黄芪、党参、三棱、莪术）用来治疗已行囊肿剥离术但术后复发OEM患者118例，临床有效率达81.36%，卵巢异位囊肿体积显著缩小，中医相关症状明显减轻，甚至消失，且视觉VAS评分以及血清CA125水平都有一定程度的降低。刘花平[31]以益气活血为主要治疗大法，选用消瘀汤（生黄芪、鳖甲、三棱、莪术）来治疗辩证为气虚血瘀的48例EMT患者，最终统计分析得出其疗效与达那唑相当。

清热利湿，化瘀消癥法：朱孙南教授[32]提出本病实为瘀热成病的病机，常因瘀血阻滞经脉，日久而化热，故有瘀热积于体内，从而阻滞冲任、胞宫，故而使气血不畅，又因不通则痛，故常表现出疼痛的临床表现。遣方用药当以活血化瘀消癥药物为主，配用性味苦寒之药清化消癥。马凤岚[33]临床上治疗本病则常以清热活血为治疗大法，选用红藤方（红藤、桃仁、丹参、败酱草）治疗OEM患者30例，经过治疗6个月后，临床有效率达96.7%，临床疗效确切。国医大师郭子光[34]认为OEM病机为湿邪与瘀血互胶结，并指出本病病位在肝、脾两脏，治疗以活血破瘀消癥，健脾柔肝、祛湿止痛为原则，郭老常以以桂枝茯苓丸加水蛭为基础方（桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁、水蛭），临床上郭老强调个性化治疗，随证而治之。

活血化瘀，化痰散结法：韩冰教授[35]认为本病病机主要是由于气郁，从而不能推行津液的代谢，而使津液停留甚至积聚于体内，最终导致机体局部痰、湿凝结，日久则成癥瘕。韩教授指出化瘀散结的重要性，认为软坚散结是本病的治疗方向，自拟了妇痛宁颗粒冲剂（血竭、穿山甲、丹参、鳖甲、海藻、贝母、莪术、三棱）。尤昭玲教授[36]认为异位内膜即为“离经之血”，瘀血积聚于内，病情迁延，气机阻滞，影响水液代谢，聚积为痰，故有痰瘀相互搏结之证，尤教授在临床治疗时以补气活血化瘀、软坚散结消癥为治法。

2.2 外治法

付雪[37]以活血化瘀消癥为原则，选用内外合治的方法，口服中药（柴胡、香附、桃仁、当归等），以及外敷消癥散（路路通、桃仁、红花、当归、丹参等）治疗OEM患者，临床上效果显著。姚春梅[38]临床上用中药离子导入液(水蛭、透骨草、牡丹皮、桃仁、红花、三棱、莪术等)治疗单侧巧囊患者，治疗时选择频率中等的治疗仪器，经治疗2个疗程后，统计分析得到本方法的临床有效率高达95%。孙青风[39]临床上使用自拟的消巧汤（三棱、莪术、白花蛇舌草等）口服联合香丹注射液穴位注射治疗了25例OEM患者，总有效率达到92%。楼雪莉[40]使用针药联合的治疗方法，治疗了37例OEM患者，治疗2个疗程后，经过观察并总结得出，总有效率达94.6%。

3 总 结

综上所述，卵巢型子宫内膜异位症常见于育龄期妇女，为妇科临床常见病。西医治疗以药物治疗、腹腔镜手术为主，药物治疗虽有一定的临床疗效，但副反应明显；腹腔镜手术是临床上根治本病的唯一方法，但术后病灶复发率较高，且手术对卵巢功能的影响较大，反复手术治疗常给患者带来痛苦，且对于有生育要求的育龄期妇女以及复发性的OEM患者来说，往往希望选择其他治疗方法。中医治疗本病疗效佳、复发率低、无不良反应；且与腹腔镜手术相比，给患者带来的痛苦大大减少，不失为临床上可参考使用的良好治疗方法。