慢性心力衰竭中医证型与心功能分级、BNP及Ca-125表达水平的相关性分析

1.江西中医药大学,江西 南昌 330006;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006

慢性心力衰竭心力衰竭(CHF)是指心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血分数减少的临床综合征[1],是许多心血管疾病终末期的表现，是目前世界上面临的主要健康问题[2]。中医认为随着CHF病情的进展，不仅临床症状逐渐加重，其病机也在不断改变，早期气虚为主，中期兼阴虚、血瘀或痰浊，晚期则以阳虚为主[3]。因此，本研究中CHF中医证型严重程度从轻到重依次为：气阴两虚证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证、阳虚水泛证、阳虚喘脱证。

脑钠肽又叫做B型钠尿肽(BNP)，BNP来源于心室，其主要反映心室负荷以及心室壁张力，对CHF的诊断、治疗及预后均有重要意义，与CHF的严重程度呈正相关[4-5]。癌抗原125(Ca-125)作为卵巢癌等恶性肿瘤的特异性标记物，目前发现其与CHF也存在一定的相关性[6]，国外有专家通过对患者进行心脏移植时，首次发现严重慢性心力衰竭患者血浆中Ca-125升高，认为Ca-125与心功能不全可能存在某种关联，经研究发现Ca-125水平与慢性心衰严重程度相关，这种关联与神经分泌激活及心肌重构关系密切[7]。目前虽有CHF与心功能分级、BNP的关系研究，但尚没有达成完全共识，且Ca-125作为新发现的CHF相关生化指标，其研究内容不足以支撑其在CHF中医证型的诊断价值，因此，本课题主要研究慢性心力衰竭中医证型与心功能分级、BNP及Ca-125水平表达的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取病例来自2017年1月至2019年6月江西中医药大学附属医院心血管内科收治的CHF患者。纳入标准：① 根据患者症状、体征及检查结果，依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[8]以及《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识2014 》[9]，符合CHF西医以及中医的诊断标准；② 同意签署知情同意书。排除标准：① 伴有严重肝肾、脑等器官功能损害及内分泌系统、血液系统疾病；② 同时伴发有严重感染；③ 风湿、自身免疫性疾病及神经精神系统疾病；④ 既往患有先天性心脏病、急性心力衰竭及恶性肿瘤等；⑤ 病例重复及不完整者。

1.2 研究内容

1.2.1 一般资料 包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址，既往疾病包括高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、高同型半胱氨酸血症等。

1.2.2 中医辨证分型及心功能分级 本研究由本院3名主任中医师对符合纳入标准的患者参考《中药新药临床研究指导原则》[10]进行辨证，将纳入的病人辩证为：气阴两虚证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证、阳虚水泛证和阳虚喘脱证。心功能分级参照纽约心脏病协会(NYHA)[11]心功能状态分级标准，将CHF患者分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

1.2.3 BNP及Ca-125测定 患者入院时抽取静脉血3 mL放入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，送至江西中医药大学附属医院检验中心，利用全自动免疫分析仪检测血清BNP及Ca-125水平。

1.3 质量控制 ① 严格按照纳入标准及排除标准进行筛选；② 调查人员均为本院内科医生及在读研究生；③ 研究前对参与人员进行专门培训；④ 收集后的数据由1名副主任中医师检查，进一步排除不符合规范的病例。

2 结果

2.1 一般情况 本研究纳入的CHF患者共150例，其中男性(87)例，女性(63)例，心功能Ⅱ级(36)例，Ⅲ级(79)例，Ⅳ级(10)例，冠心病(62)例，肺源性心脏病(21)例，高血压性心脏病(52)例，心肌病(15)例。

2.2 一般资料及CHF中医证型与心功能分级的比较分析 一般资料见表1，CHF中医证型五组间年龄、性别以及射血分数无明显统计学意义(P>0.05)。心功能分级与中医证型具有统计学意义(P<0.05)，Pearson直线相关分析CHF中医证型严重程度与心功能分级呈正相关(r=0.750，P<0.01)。具体相关性如图1、图2所示，CHF中医证型与心功能分级呈线性正相关，其中两个比较特殊的证型：气虚血瘀证和阳虚水泛证，二者心功能等级分别相对均匀分布在Ⅱ—Ⅲ级和Ⅲ—Ⅳ级，较气虚血瘀证轻的证型—气阴两虚证主要分布于心功能Ⅱ级，较气虚血瘀证重的证型—痰瘀互阻证则主要分布在心功能Ⅲ级，最严重的心衰证型阳虚喘脱证则主要分布在心功能Ⅳ级。

表1 慢性心力衰竭纳入者一般资料

2.3 各证型间BNP水平的比较 5组间BNP值水平比较见表2，气阴两虚证与痰瘀互阻证、阳虚水泛证、阳虚喘脱证比较差异具有显著统计学意义(P<0.01)，气虚血瘀证与阳虚水泛证、阳虚喘脱证相比差异具有显著统计学意义(P<0.01)，痰瘀互阻证与阳虚水泛证、阳虚喘脱证相比差异具有显著统计学意义(P<0.01)。各证型BNP值分布箱图如图3所示，Pearson直线相关分析慢性心力衰竭中医证型严重程度与BNP值呈正相关(D<0.01)。

表2 各证型间BNP水平的比较

注：与气阴两虚证比较，▽p<0.01;与痰瘀互阻证比较，△p<0.01。

2.4 各证型间Ca-125水平的比较 5组间Ca-125值水平比较见表3，气阴两虚证与阳虚水泛证、阳虚喘脱证比较差异具有显著统计学意义(P<0.01)，气虚血瘀证与阳虚水泛证、阳虚喘脱证相比差异具有显著统计学意义(P<0.01)。各证型Ca-125值分布箱图如图4所示，Pearson直线相关分析慢性心力衰竭中医证型严重程度与BNP值呈正相关(r=0.354，P<0.01)。

表3 各证型间Ca-125水平的比较

注：与气阴两虚证相比,▽P<0.05，与气虚血瘀证相比,△P<0.05。

3 讨论

本课题研究发现：①CHF中医证型严重程度与心功能分级呈显著正相关；②BNP值可以作为CHF中医辨证分型的客观化参考指标；③从本研究数据来看，Ca-125值与CHF中医证型虽具有一定相关性，但相关性不显著，Ca-125作为CHF中医辨证分型的客观化指标还有待进一步研究。

纽约心脏病协会(NYHA)心功能状态分级标准主要依据心衰患者临床症状对其日常生活能力的影响进行判定，中医心衰病证型的判定主要依据是通过望、闻、问、切四诊所获得的患者的症状、体征及舌脉象，二者的判定依据大相径庭，因此，二者呈正相关性，且相关系数较高(r=0.750)，但中医证型判定更加细化，从气虚到夹瘀夹痰，再到阳虚，心功能等级越来越高，心功能损伤越来越重，印证了中医基础理论中：心气、心阳对于心功能的重要性。同时可以看出，气虚血瘀证以及阳虚水泛证更像作为心功能Ⅱ—Ⅲ级、Ⅲ—Ⅳ级两个过渡性的证型，因此，益气活血法、温阳利水法在可能对于CHF的进展具有更加重要的作用。这进一步说明了CHF中医证型与心功能分级的的相通性，从侧面证明了CHF中医证型判定的科学性，并可能对CHF的治疗方法产生重要影响。

而BNP为心室壁受到扩张或牵拉时由心脏合成的一种肽类激素，具有利尿、排钠、扩血管、抑制RAAs以及交感神经系统的作用，作为心肌细胞应激情况下的生化标志物，能够及时反映心脏负荷情况目前有大量实验研究表明：CHF中医证型与BNP水平具有显著相关性，如郦旦明等[12]研究了96例CHF患者血浆BNP水平与中医证候之间的关系，结果发现，随CHF患者症状的加重，BNP水平随之升高，在各中医证候中呈现心气虚型<兼阴虚型<兼血瘀型<水肿型。本研究结果与其大致相同，并通过线性相关分析得出CHF中医辨证与BNP值程正相关(r=0.437)，故认为血浆BNP水平可以作为CHF中医辨证分型的客观化参考指标，但在实际临床中，更应该坚持中医思维，进行个体化辨证。

癌抗原125 (CA125) 是一种糖蛋白，由胸膜、腹膜、心包的体腔上皮组织表达，Ca-125作为卵巢癌等恶性肿瘤的特异性标记物，目前发现其与CHF也存在一定的相关性[6]，郭宏毅等[13]观察120例CHF患者血清Ca-125与心功能等级的关系发现，血清Ca-125的水平随心功能分级程度的升高而升高，可以作为评价患者心功能不全的指标，而本研究数据显示：中医证型与Ca-125存在一定相关性，但各组间相关性并不显著，特别是在气阴两虚证与气虚血瘀证、痰瘀互阻证之间，气虚血瘀证与痰瘀互阻证之间，以及痰瘀互阻与阳虚水泛证、阳虚喘脱证之间，Ca-125作为CHF中医辨证分型的客观化参考指标的有效性并不明显。从气虚到兼血瘀、兼痰阻再到阳虚，Ca-125水平整体虽呈上升趋势，但同样其离散程度也在逐渐增加，其原因可能与年龄、性别、感染、基础病以及其他疾病相关，因此，Ca-125作为CHF中医辨证分型的客观化指标还有待进一步研究。

综上所述，分析本研究纳入的150例CHF患者数据资料，可以得出如下结论：CHF中医证型与心功能分级显著相关；BNP值可以作为CHF中医辨证分型的客观化参考指标；但从本研究数据来看，Ca-125值与CHF中医证型虽具有一定相关性，但各组间相关性不显著，Ca-125作为CHF中医辨证分型的客观化指标还有待进一步研究。

但本研究纳入的CHF患者样本量较少，各证型患者人数不齐，没有排除年龄、性别、入院前治疗情况等对实验的影响，导致研究结果可能出现偏差。气虚血瘀证以及阳虚水泛证更像作为心功能Ⅱ—Ⅲ级、Ⅲ—Ⅳ级两个过渡性的证型，在中医治疗CHF过程突出益气活血法、温阳利水法的作用，可能更加有助于减轻心衰患者的临床症状，减缓CHF的发展。Ca-125与中医证型的严重程度具有一定的正相关性，但其可能更加作为CHF病情转归的预见性指标。