西医联合加减当归芍药散治疗肝郁脾虚型黄褐斑38例临床观察

江苏省中医院皮肤科，江苏 南京 210000

黄褐斑中医多称为“黧黑斑”，黧黑斑之病名首见于《外科正宗·女人面生黧黑斑》，古代相关文献中又称为“黑皯”、“面尘”“皯黯”等，命名虽然不同，但都体现了面部皮肤黯淡无光泽的临床特点。西医认为黄褐斑是由于皮肤色素沉着而在面部呈现局限性褐色斑的皮肤病[1]。本次研究采用中西结合的治疗办法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年4月就诊于我院皮肤科门诊的患者共83例，均为女性患者，按照就诊的先后次序进行编号，随机分成对照组和治疗组。随机将患者分为对照组和治疗组，其中对照组37例，年龄25～53岁，平均(36.14±7.41)岁；病程1～9年，平均(4.11±2.50)年。治疗组38例，年龄29～52岁，平均(38.55±7.98)岁；病程1～8年，平均(4.32±2.28)年。在治疗过程中，共有8名患者未能完成治疗疗程，有2名患者治疗同时于外院接受其他光电类治疗，均被剔除，最终纳入符合本临床研究的患者共75例，其中对照组37例，治疗组38例。符合黄褐斑患者发病年龄段特点。两组年龄、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则 (试行)·中药新药治疗肝郁脾虚证的临床研究指导原则》[1]、《中医皮肤科常见病诊疗指南》[2]中有关黄褐斑的辩证分型，拟为肝郁脾虚证：《黄褐斑和白癜风的诊疗标准(2010年版)》[3]中黄褐斑的临床诊断标准。

1.3 纳入标准 ① 符合黄褐斑的中西医诊断标准以及肝郁脾虚的中医证型；② 年龄在20 ～ 50岁之间；③ 患者同意参加本课题，在治疗期间能遵循医嘱完成治疗。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 对照组：维生素C片(四川金药师，I-51021518)每日2次，每次1片口服；维生素E(大同利群，I-4020834)每日1次，每次1粒口服；靓肤原液(苏州纳通生物纳米技术有限公司，TH20180509)。纳晶微针导入内含5%氨甲环酸浓度的靓肤原液：选用苏州纳通生物纳米技术有限公司生产的纳晶焕肤清颜套装(包含纳晶低晶晶片1个，面膜1张，靓肤原液1瓶，滴管1根)。靓肤原液主要成分：5%浓度氨甲环酸、透明质酸钠、神经酰胺等。

具体操作过程：① 嘱患者彻底清洁面部皮肤，治疗者打开靓肤原液安瓶，将滴管置于安瓶上，再将纳晶低晶晶片(3DL-Z低晶晶片)顺时针固定于导入仪上；② 患者仰卧于治疗床上，操作者戴医用无菌手套进行无菌操作，均匀涂抹套装内的靓肤原液于面部；③ 操作者持纳晶微针(3DL-Z低晶晶片)用点提法，仪器垂直作用于面部，注意同一部位不超过3次，每次停滞时间不超过3s；④ 以受术部位皮肤潮红但不破损为度，在皮损区适当增大刺激量，结束后将面膜敷于全脸，约10～15 min取走，每周治疗1次。两组均持续治疗12周。

治疗组：纳晶微针导入靓肤原液治疗同对照组，加减当归芍药散，基本方如下：当归 15 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，川芎 10 g，麸炒白术 10 g，淮山药 10 g，党参 10 g，玫瑰花 6 g，熟地黄 10 g，山萸肉 10 g，醋柴胡 6 g，制香附 10 g。

加减用药：斑片色深，舌苔偏向黄腻者，加泽兰 10 g,凌霄花10 g；兼有失眠不寐者，可加远志10 g，酸枣仁10 g。

煎服法：中药煎剂口服每日1剂。中药材可先用清水冲洗一遍，后浸泡约30 min，药材平铺于锅底，清水浸没过药材，先用武火煮开，煮沸后改为文火继续煎煮，文火煎煮30 min左右之后，取出药汁；再加入适量清水，按前法再煎煮1次，将药汁混合在一起，早晚各1次，饭后30 min温服，每次约200 mL。

1.4.2 观察指标 治疗起始后4周、8周及12周分别记录患者黄褐斑面积及严重程度评分(Melasma Area and Severity Index，MASI[4])，由两名专业的皮肤科医生评价每位患者黄褐斑的严重程度，依据 MASI 评分评价每例患者黄褐斑皮损消退情况。MASI 总分范围为 0～48 分，分数越高说明黄褐斑程度越重。

1.4.3 疗效判断[4]根据 MASI 评分计算皮损消退率，作为疗效评价标准。MASI下降指数(%)=(治疗前MASI-治疗后MASI)总积分/治疗前MASI总积分×100%。基本痊愈：MASI 下降指数≥90%；显效：60%≤MASI 下降指数<90%；效：20%≤MASI 下降指数<60%；无效：0%≤MASI 下降指数为<20%。有效率(%)=(基本痊愈+显效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组MASI评分比较 两组在治疗前MASI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

各组治疗后各时间点与治疗前比较，对照组治疗后8周及12周MASI积分均有所下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后8周及12周MASI积分均有所下降，说明两组在完成治疗疗程后MASI积分均能有改善。此外，经治疗12周后，治疗组MASI评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组MASI评分比较 (分,

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，ΔP<0.05。

2. 2 两组临床总有效率比较 治疗组总有效率为86.8%，对照组总有效率为62.2%。两组综合疗效比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善优于对照组。见表2。

表2 两组临床总有效率比较 (例)

注：与对照组比较，ΔP<0.05。

3 讨论

中医传统理论认为，黄褐斑的发生主要与肝、脾、肾三脏密切相关[5]。肝主藏血，疏泄调达气机，若情志不畅，或暴怒伤肝，或抑郁哀思，则疏泄失司，肝气郁结，化热伤阴，颜面气血不和，脉络瘀滞而引起黧黑斑，即《普济方》中记载的“面尘脱色，是主肝”；脾为后天之本，主升清降浊，脾土不健，气血生化乏源，则人体运化功能失调，清阳不升，浊阴不降，气血不能上荣于面，痰湿水饮之邪上蒙于面，“血弱不化”而致黄褐斑。当归芍药散是张仲景的经典方之一，《金匮要略》中有“妇人怀妊，腹中疗痛，当归芍药散主之”和“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”的记载，主要组成包括芍药一斤、当归四两、川芎半斤、白术四两、泽泻半斤、茯苓四两。该方原是治疗妊娠和腹痛的要方，但究其方药组成，当归、川芎、芍药均为血分药，具有养血活血、调达肝气之功；白术、泽泻、茯苓均为气分药，具有健脾益气、除湿化痰之功，脾土健运，肝血才能得以充养，其组方思路与黄褐斑的治疗法则不谋而合，具有调节肝脾，祛瘀消斑的功效。

现代药理学研究表明[6]当归芍药散能够通过抑制p300HAT/COX-2通路从而上调Nrf2表达水平达到治疗黄褐斑的目的；动物实验研究证实[7]当归芍药散可显著提高因紫外线照射引起的动物模型中的血液及皮肤中的SOD含量，降低MDA含量，可促进皮肤组织内的胶原纤维增生，修复受伤的组织细胞，对黄褐斑有改善作用。芍药具有对抗细胞自氧化溶血，清除氧自由基的作用；当归中所含的腺苷能够阻碍血小板的粘附聚集；川芎嗪能有效抑制络氨酸酶的生物活性；茯苓可竞争性地抑制络氨酸酶的活性从而减少黑素细胞的生成[8]。在本临床研究中，加减当归芍药散联合纳晶导入氨甲环酸能有效的减淡色斑，缩小斑片，提亮肤色，在化瘀消斑的同时有补益肝肾的功效，对黄褐斑患者情志的调节也大有裨益。传统中医中药对黄褐斑的治疗讲究整体观念，从肝脾肾三脏论治，疏肝、健脾、补肾、活血、消斑等多角度综合治疗黄褐斑，疗效明确，安全性高。

目前，临床运用纳晶微针治疗黄褐斑颇受关注。纳晶微针导入的方式可以在角质层打开大量细微通道，并可以持续一段时间后再关闭，因此对外用药物有明显促进渗透的作用[3]，且操作安全方便[9]。氨甲环酸是治疗黄褐斑的主要药物，1979 年日本的二條贞子[10]首次应用于治疗黄褐斑，已经有近40年的历程。微针的促使作用使外用药物能更好的作用于靶点，通过结合位点的竞争抑制，抑制酪氨酸酶的活性，减少黑素的合成。

本研究发现，纳晶微针导入氨甲环酸联合中药煎剂口服可显著改善观察组黄褐斑患者MASI评分，其有效率值得肯定，随访过程中无患者报告明显不良反应，因此，该协同治疗方式在黄褐斑的治疗方面具有潜力及优势，后期笔者课题组拟基于循证医学理念设计临床研究方案对该治疗策略进一步进行研究、探讨。