宫颈病变治疗过度与不足的探讨

张海燕

（磐石市医院，吉林 吉林 132300）

宫颈病变主要包括宫颈良性病变、宫颈上皮内瘤变（CIN）、宫颈癌等[1]，宫颈癌是女性第二位高发恶性肿瘤。为预防宫颈病变的发生，应积极开展宫颈筛查工作。应合理治疗筛查出的宫颈病变患者，注意避免治疗过度与不足问题，获得满意疗效，维护患者身心健康。

1 宫颈糜烂

宫颈糜烂是妇女的常见病多发病，国外称为宫颈柱状上皮异位。年轻女性受卵巢激素的影响，柱状上皮异位可形成不属于病变的且肉眼可见的生理状态的宫颈糜烂[2]。宫颈糜烂一直被认为是宫颈癌的高危因素，行物理治疗、LEEP和锥切等治疗是值得商榷的。生育期妇女出现宫颈糜烂应行宫颈筛查，对于糜烂面积不大的非癌前病变不必进行治疗，分泌物较多时行物理治疗（仍有可能是或发生上皮瘤变或早期癌）即可，一般不主张手术治疗。可见，宫颈糜烂者宫颈筛查的重要性。

宫颈糜烂过度治疗现象较为常见，原因在于患者害怕演变成为宫颈癌，迫切要求治疗亦或医生过度渲染诊断结果或盲从患者要求。选择治疗应该针对宫颈糜烂的病因进行治疗，否则会再次发病。其治疗建议为[3]：①单纯性表浅糜烂多的30岁以下患者多为生理性改变，不必特殊处理；30岁以上的不对称糜烂、有接触性出血和宫颈硬度改变的患者，应做除外宫颈病变的三阶梯筛查。②对于合并白带增多、外阴搔痒等症状的颗粒型或乳突型糜烂患者，应行治疗：物理治疗适用于除外宫颈癌的患者，治疗时应严格掌握适应证，操作规范；已经生育的久治不愈宫颈糜烂患者可考虑行LEEP刀手术。

2 宫颈高度鳞状上皮内病变

宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）患者可发展为宫颈癌，合理干预HSIL是防治宫颈癌的关键。游可理等[4]及杨洋[5]以行锥切治疗的227例初次细胞学筛查为HSIL的非妊娠妇女为研究对象，以既定标准判定过度治疗，研究表明总的过度治疗率为9.7%，患者年龄、绝经状况、治疗策略与过度治疗均无明显关系，高危型人乳头瘤病毒负荷量、阴道镜检查情况是过度治疗的影响因素，前者≥1000 pg/ml为过度治疗的保护因素（尚未发现过度治疗率随着负荷量增加而下降的变化趋势），阴道镜检查为低度病变是其危险因素（镜下病变程度越重过度治疗率随之下降），可见高危型人乳头瘤病毒负荷量和阴道镜检查是过度治疗的保护因素；考虑到锥切术潜在影响妊娠，建议有生育要求的年轻患者仍采取三阶梯保守治疗的方案。

3 年轻宫颈癌

宫颈癌发病呈年轻化趋势，年轻宫颈癌一般指35岁及以下年龄段患者。这类患者往往更多地要求保留女性生理和内分泌功能，加之很多患者尚未生育，保留生育功能的愿望更强。治疗时必须遵循规范化同时兼顾人性化和个体化的原则，根据不同治疗方案利弊与患者共同决策，实现疗效最优化。

早期患者选择根治性同步放化疗造成的内分泌和生育功能损伤不可逆转，此时更多地应选择手术治疗。在子宫保留方面，治疗过度和不足主要表现在不准确选择术式、切除范围不够、为不符合条件者保留生育或生理功能致复发转移、术前未充分评估是否适合做根治性宫颈切除术等，在保留卵巢方面过度和不足主要表现在为忽视转移风险为45岁以下患者保留卵巢并行移位术、术后卵巢仍位于盆腔、术中未保护卵巢血运造成坏死，在保留神经和阴道延长术方面治疗过度和不足主要表现在术中损伤神经且切除范围不够、阴道延长术治疗指征过宽等，在放射治疗过度和不足主要表现在不考虑手术范围和病理结果盲目进行放疗、术后补充治疗不足和术后辅助治疗选择不当，在选择和进行新辅助化疗时的治疗过度和不足主要表现在适应证宽泛和化疗剂量不足导致疗效不佳，所以术前诊断要明确，医生应严格把握手术适应证，根据患者分期和意愿选择不同术式，术后随访要严密[6]。

4 正确应用宫颈锥切术

LEEP、CKC是常见宫颈锥切术，既可切除宫颈病灶，也可采集病理标本。但存在不论是否为病理改变或哪一类宫颈病变均采用LEEP的问题。对于年轻且有生育需求的宫颈CINⅢ、原位鳞癌、原位腺癌和ⅠA期浸润癌患者一般选择宫颈锥切术，对于无生育要求的中老年CINⅢ或同时合并子宫良性疾病（如子宫肌瘤，子宫脱垂）、宫颈原位腺癌、镜下早期浸润癌和CINⅢ已生育者可行子宫切除术[1]。