食管—贲门癌合并肺部病变同期手术的护理策略

徐 凤，姚海燕，刘 磊

（盐城市第一人民医院/南区，江苏 盐城 224005）

食管、肺部疾病特别是恶性肿瘤一般以老年人居多，部分患者伴有严重肺气肿，导致其肺功能受损严重，无法进行外科手术治疗，或者因术后生活质量严重下降而影响合并疾病的后期治疗[1]；食管—贲门癌患者多为老年患者，手术耐受性较差，术后极易出现自发性气胸、胃排空障碍、吻合口瘘等并发症，且由于术后切口疼痛、咳嗽无力、排痰困难等情况极易引起继发性肺部感染或慢性感染急性发作；食管—贲门癌合并肺部病变同期手术相比单一手术时间明显延长、创伤性更大、危险性更高，心脏与肺组织负荷增加，肺功能损伤程度加重，术后更易出现肺部感染、心衰等并发症[2]；为此需给予其科学有效的护理干预。本次研究笔者选取本院心胸外科收治的26例食管—贲门癌合并肺部病变同期手术患者作为研究对象，对其护理对策进行探讨分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

在我科室收治的食管—贲门癌合并肺部病变同期手术患者（入院时间2012年2月-2019年5月）中抽取26例作为研究对象。入组患者均经前期治疗掌握手术指征，排除肿瘤远处转移、明显迁移及具有心脏病史者。26例中男22例，女4例，年龄51-86岁，平均（67.00±7.06）岁。胃镜显示：食管中上段癌8例，食管下段癌8例，贲门癌10例；胸部CT示：左上肺、左下肺病变各6例，右中肺、右下肺病变各5例，右上肺病变4例。合并慢支肺气肿6例，合并高血压病2例，合并2型糖尿病1例。有吸烟、饮酒史16例。文化程度：文盲2例，小学19例，初中3例，高中1例，中专1例。手术方法：左胸切口食管—贲门癌根治术同期肺楔型切除9例、肺大泡切除1例；胸腹二切口食管癌根治术同期肺楔形切除5例、肺叶切除3例、肺大泡切除1例；全腔镜食管癌根治术同期肺楔型切除2例；颈胸腹三切口食管癌根治术同期肺楔型切除1例；颈腹切口贲门癌根治术同期肺叶切除4例。

1.2 方法

给予患者以下护理策略进行护理干预，主要分为术前护理与术后护理。①术前护理策略。术前护理策略主要包括以下几方面：1）心理护理：食管癌患者多为手术耐受力较差的老年人，文化水平较低，对手术治疗往往缺乏信心，且伴有一定程度焦虑、紧张等负面情绪，应积极、愉快地与患者进行沟通，向患者及其家属讲解相关疾病与治疗知识，明确告知外科手术是最佳治疗途径，可最大限度保证临床治疗效果，且目前手术根治食管癌技术已经成熟，手术成功率高，消除患者负性心理，帮助其树立对抗疾病的心理。2）口腔护理：向患者讲解口腔清洁的重要性，帮助患者养成饭后漱口、早晚刷牙等良好卫生习惯；做好口腔护理，减少口咽部位细菌定植以及上呼吸道细菌侵入食道与下呼吸道风险。3）呼吸道准备：针对吸烟者要绝对戒烟1周以上，减少感染风险； 对于肺部感染者需遵医嘱进行雾化吸入及抗感染药物治疗。同时指导患者进行有效咳嗽与呼吸功能训练：包括吹气球、缩唇呼吸、腹式呼吸、屏气试验、爬楼梯等。②术后护理策略。包括以下内容：1）术后生命体征监测。对患者术中情况进行了解，并对患者进行持续心电监护，对其血氧饱和度、心率、血压、呼吸、脉搏、体温、意识等变化密切观察。2）给予患者术后早期短期机械通气治疗，有助于缓解肺间质水肿，偿还氧债，减少心脏负荷与呼吸肌氧耗。3）待患者苏醒恢复意识后，允许一位家属陪伴，减少患者孤独感，缓解其心理压力。4）加强患者术后营养支持。本组26例术后血清蛋白水平均呈现轻-中度下降，给予患者白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸及肠内营养液等营养支持。营养液温度维持37℃左右，流速不可过快，同时观察患者是否存在腹痛、腹胀等情况；术后7日，经消化道未出现异常情况后可指导其适当饮水，后逐步过渡到流质-半流质-普食，每次进食量50-100ml，最多不超过200ml，每日5-6次，进食速度不得过快。5）疼痛护理。给予患者多模式镇痛护理，包括自控镇痛泵镇痛、外用镇痛、静脉镇痛等。6）术后并发症护理。给予患者针对性的抗感染治疗，对其引流液性质、颜色及量进行观察；术后保持患者呼吸道通畅，适当延长供氧时间，对患者呼吸道分泌物进行及时清理，指导其掌握正确的咳痰、咳嗽方法，防止发生肺部感染；患者苏醒后指导其进行肢体康复锻炼，防止发生深静脉血栓等并发症。

2 结 果

3例发生呼吸功能不全，经气管插管，呼吸机辅助通气，1例获救，2例医治无效死亡；1例发生颈部吻合口瘘，通过保持颈部引流通畅，10日内自行愈合；3例出现低氧血症，经吸氧、加强翻身拍背、机械排痰和抗感染治疗后，症状缓解；4例出现肺漏气，其中2例一级（肺部压缩低于30%）肺漏气3-5天自行缓解，2例三级（肺部压缩大于50%）肺漏气，重新置入胸腔引流管，持续低负压吸引，3周后愈合；2例术后出血，给与输注红细胞冷沉淀治疗；1例出现腹部脂肪液化；1例出现胃排空障碍。本组26例经积极治疗和护理，24例恢复出院，2例死亡，平均住院（21.2±2.13）天。

3 讨 论

食管癌作为胸外科常见肿瘤，病死率具全球首位。其中食管—贲门癌合并肺部病变同期手术具有创伤大、危险性高的特点，不但使患者住院时间与费用大大增加，还会对其病死率与预后造成较大影响，围术期护理策略直接关系到手术的成功与否[3]。本次研究排除了心脏病史患者，因患者存在肺部病变且年龄较大，心肌利用率与心排量均出现明显下降，使得其手术耐受力降低，术后心律失常发生风险大大增加。机体缺氧也会导致患者心率加快、引发代偿性呼吸性碱中毒，使心肌缺氧加重，引发心律失常，术后疼痛、手术创伤等会加重患者需氧量，导致缺氧的发生[4]。本次研究适当延长患者供氧时间，加强患者心电监护，对患者术后心律失常的发生进行有效预防，本组未出现房颤、心率失常等并发症。

相关研究显示[5]，患者术后24h内易发生肺漏气，为此需加强监护；若发生三级肺漏气，需立即进行胸腔闭式引流、持续低负压吸引；对引流液及血氧饱和度等情况进行密切观察。另外，本次研究对患者液体量的摄入进行了适当控制，给予患者术后早期短期机械通气治疗，减少了心肌氧耗，肺间质水肿得到缓解，心肺负担得到了有效减轻。此外患者手术前后的心理护理、病情观察、营养支持等护理策略的实施对患者术后早日康复起到积极的促进作用。

综上：食管—贲门癌合并肺部病变同期手术患者具有更大的创伤性、更高的危险性及更多的并发症，需给予科学有效的护理策略--加强术前健康教育、心理护理、术前系统的呼吸功能锻练；术后进行严密监测，对存在问题进行及时发现、处理，从而促进患者顺利康复。